Vulvovaginitis: Tamizaje para el manejo de Tricomoniasis, Candidiasis Vulvovaginal y Vaginosis Bacteriana

Guía de práctica clínica sobre Tamizaje para el Manejo de Tricomoniasis, Candidiasis Vulvovaginal y Vaginosis Bacteriana, publicada por The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canadá (SOGC), en Marzo de 2015.

 

Candidiasis Vulvovaginal  Tricomoniasis  Vaginosis Bacteriana

Candidiasis Vulvovaginal

La candidiasis vulvovaginal es una condición muy común que afecta hasta el 75% de las mujeres al menos una vez en su vida. Los factores de riesgo para la candidiasis vulvovaginal incluyen la actividad sexual, el uso reciente de antibióticos, el embarazo y la inmunosupresión, como en los casos de la enfermedad por VIH o la diabetes. A menudo es causada por Candida albicans sin embargo, otras especies de cándida la pueden causar; los síntomas incluyen la presencia de flujo espeso, blanquecino, similar al queso cottage, asociado a prurito, ardor, eritema y edema vulvar y vaginal. También se puede presentar con disuria y dispareunia.

Recomendaciones Destacadas:

  • La candidiasis vulvovaginal afecta al 75% de las mujeres por lo menos una vez. Tanto los medicamentos antifúngicos orales como los tópicos son igual de efectivos. (Recomendación I).
  • La candidiasis vulvovaginal recurrente se define como 4 o más episodios por año. (Recomendación II-2).
  • Las candidiasis vulvovaginales sintomáticas tratadas con azoles tópicos pueden requerir cursos de tratamiento más largos para que se resuelvan (Recomendación I-A).
  • Después de la terapia inicial, el éxito del tratamiento de la candidiasis vulvovaginal recurrente debe reforzarse con terapia de mantenimiento con fluconazol oral, 1 vez por semana, durante un máximo de 6 meses. (Recomendación II-2A).

 

Tricomoniasis

La Trichomonas vaginalis es un parásito anaerobio que se adhiere a las células epiteliales del tracto urogenital. En la mayoría de los casos, la infección se limita al tracto genitourinario. La prevalencia de esta patología es de 3,1% en mujeres en edad reproductiva (14 a 49 años).

Los síntomas asociados con la infección son variables, del 64 – 90% de las pacientes son asintomáticas, y la infección puede persistir durante meses o años. Los hombres tienden a tener menos síntomas que las mujeres y por lo tanto pueden servir como vectores asintomáticos de la infección. Los hombres sintomáticos pueden experimentar síntomas de uretritis: disuria y secreción transparente o mucopurulenta. En las mujeres, el parásito se puede encontrar en la vagina, el cuello uterino, la vejiga o en las glándulas de Bartolini.

Las mujeres sintomáticas presentan aumento del volumen del flujo vaginal, el cual puede ser maloliente, verde o amarillo, y de apariencia espumosa. Además, pueden presentar prurito intenso, vulvitis, vaginitis, disuria y dispareunia. El signo más específico de la tricomoniasis es la colpitis macularis, o cuello uterino de fresa, que se describe como un cuello uterino edematizado y con un punteado rojo de pequeñas hemorragias.

Recomendaciones Destacadas:

  • La Trichomonas vaginalis  es una infección de transmisión sexual no viral que se detecta por medio de las pruebas de antígenos, utilizando hisopos vaginales para su recolección y evaluación por inmunoensayo, o pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. (Recomendación II-2).
  • Las tasas de curación son hasta del 88% de las tricomoniasis tratadas con metronidazol oral, 2 g dosis única o 500 mg dos veces al día por 7 días. El tratamiento de la pareja, sin tamizaje, mejora las tasas de curación. (Recomendación I-A).
  • En el embarazo, el tratamiento de la Trichomonas vaginalis sintomática con metronidazol oral es seguro para la prevención de parto pretérmino. (Recomendación I-A).
  • Se puede necesitar tratamiento con dosis superiores en casos resistentes al tratamiento de la tricomoniasis. (Recomendación I-A).

 

Vaginosis Bacteriana

La flora vaginal normal se compone de bacterias aerobias y anaerobias, siendo los Lactobacillus (95%) los microorganismos predominantes. Estas bacterias proporcionan defensa contra la infección, mediante el mantenimiento del pH ácido vaginal, y mediante la presencia de peróxido de hidrógeno en el medio ambiente. En contraste, la vaginosis bacteriana es un síndrome polimicrobiano que resulta por la disminución de la concentración de lactobacilos, y el incremento de bacterias patógenas. No hay un solo microorganismo que confirme el diagnóstico de vaginosis bacteriana, en estos casos pueden estar presentes varias bacterias diferentes, incluyendo Gardnerella vaginalis, especies de mobiluncus, bacteroides, prevotella, y especies de micoplasma.

La vaginosis bacteriana es el trastorno más común del tracto genital inferior en mujeres en edad reproductiva, es la causa más frecuente de vaginitis en mujeres embarazadas y no embarazadas, y es la causa más frecuente de flujo vaginal con olor fétido. Las tasas de prevalencia son similares en mujeres embarazadas y no embarazadas, y se ha relacionado con diversas complicaciones obstétricas y ginecológicas. La vaginosis bacteriana es más común en mujeres negras, mujeres que fuman, y en mujeres que usan duchas vaginales o productos intravaginales.

Aunque no se considera actualmente una infección de transmisión sexual, la vaginosis bacteriana se ha asociado consistentemente con la actividad sexual. Es más común entre las mujeres que son sexualmente activas, y el riesgo parece aumentar con el número de parejas sexuales y la frecuencia de las relaciones sexuales.

La vaginosis bacteriana puede ser diagnosticada clínicamente y/o microbiológicamente. Los criterios diagnósticos clínicos publicados en 1983 por Amsel y colaboradores, todavía se mantienen vigentes. Según estos criterios se hace diagnóstico de vaginosis bacteriana si cumplen con 3 de los siguientes 4 signos clínicos: 1) Flujo vaginal adherente y homogéneo; 2) pH vaginal superior a 4,5; 3) presencia de células clave (células epiteliales vaginales con una pesada capa de bacterias, de tal forma que los bordes periféricos están oscurecidos); y 4) prueba de aminas positiva (cuando se le agrega una solución alcalina – KOH al 10% a la secreción vaginal, esta emite un olor fétido similar al que produce el pescado). La tinción de gram del flujo vaginal es el método microbiológico más ampliamente utilizado y evaluado para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana.

Recomendaciones Destacadas:

  • La vaginosis bacteriana debe ser diagnosticada con los criterios clínicos (de Amsel) o de laboratorio (gram). (Recomendación II-2A).
  • La vaginosis bacteriana sintomática debe ser tratada con metronidazol oral 500 mg dos veces al día por 7 días. Las alternativas incluyen metronidazol gel o clindamicina en crema vaginal. (Recomendación I-A).
  • La evidencia actual de la eficacia de las terapias alternativas para la vaginosis bacteriana (probióticos y vitamina C) es limitada. (Recomendación I).
  • Se recomiendan cursos más largos de tratamiento para la vaginosis bacteriana en mujeres con múltiples recurrencias. (Recomendación I-A).