Ultrasonografía Colposuspensión Laparoscópica de Burch

Los fibromas uterinos (FU) han sido tratados por más de 100 años con técnicas quirúrgicas. Desde hace más de dos décadas no se ha realizado una actualización de las guías para el manejo de los mismos. Sin embargo, desde la aparición de nuevos medicamentos y técnicas quirúrgicas no invasivas las posibilidades de tratamiento para las pacientes con FU se han ampliado. A continuación se resume el artículo de revisión que aborda el tema, presentando un nuevo algoritmo para el tratamiento de esta patología teniendo en consideración las nuevas alternativas terapéuticas.

 

Conceptos clave:

 

  1. En Estados Unidos se realizaron en el 2014, 200.000 histerectomías, 30.000 miomectomías y miles de embolizaciones selectivas de la arteria uterina (UAE).
  2. La ecografía vaginal es el método estándar para el diagnóstico de FU por su mayor precisión y disponibilidad, pero puede ser necesario realizar ecografía abdominal o resonancia magnética (MRI) para completar el estudio de estos tumores benignos.
  3. La histeroscopia sigue siendo el método más preciso para diagnosticar y planificar el tratamiento específico en los FU en submucosas.

 

Tratamientos actuales:

 

Los tratamientos actuales pueden estar divididos en tres grupos: Aquellas opciones médicas, opciones quirúrgicas y alternativas no quirúrgicas. La figura 1. resume cada una de ellas.

 

Figura 1. Opciones actuales en el tratamiento de la fibrosis uterina

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sPRMs: Moduladores selectivos del receptor de progesterona. GnRHa: Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina. Modificado de: International Journal of Women’s Health 2017:9 607–617.

 

Opciones de tratamiento de la fibrosis uterina:

 

1.    Opciones médicas:

  • Uso de anticonceptivos orales (ACO) y AINEs: Los ACO actúan en el endometrio reduciendo los sangrados al disminuir el crecimiento del endometrio, se usa levonorgestrel intrauterino para mayor efectividad. Concomitante con los AINEs se forma bien tolerada por las pacientes.
  • Ácido tranexámico: Es un medicamento procoagulante, reduce el sangrado de forma efectiva, debe usarse por 3 a 4 días cada mes. También es bien tolerado con bajos efectos secundarios
  • Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa): Se usa para reducir el tamaño de los fibromas. Sin embargo, los efectos secundarios han limitado su uso.
  • Acetato de ulipristal (UPA): Permite el rápido control del tamaño, hasta de un 50%, de los fibromas, limitando los síntomas de sangrado y dolor de las pacientes. En un 80% de las pacientes se produce amenorrea. La dosis recomendada es de 5 mg diarios por 3 meses.

2.    Opciones quirúrgicas:

  • Histerectomía: Es la opción más radical y definitiva. Útil para mujeres mayores de 40 años. Usualmente se realiza vía vaginal excepto cuando el tamaño de los miomas es significativo o existe alguna otra complicación.
  • Miomectomía laparoscópica abdominal: Permite mantener un útero funcional, su aplicación depende de las características de los fibromas (tamaño, número, ubicación).
  • Miomectomía histeroscópica: Es el método ideal para retirar fibromas submucosos. Las expectativas de fertilidad con este método llegan a ser de 45%.

Otras alternativas no-quirúrgicas:

  • Embolización de la arteria uterina: Es un método mínimamente invasivo y seguro. Sin embargo, aún existe riesgo de recidiva en 2 a 4 años. Suele hacerse en pacientes que desean mantener su útero. El dolor y disconfort puede ser mayor incluso que el de la histerectomía.
  • Ablación fibroide: Se puede usar diferentes tipos de energía para destruir el fibroma, por ejemplo, radiofrecuencia, ultrasonido o laser. La ubicación de la energía se suele hacer guiada con ultrasonido o resonancia magnética nuclear.

Figura 2. Algoritmo para el manejo de las fibrosis uterinas

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Modificado de: International Journal of Women’s Health 2017:9 607–617.

Conclusiones:

Los FU representan un problema prevalente con efectos a nivel económico, social y personal de las pacientes que la padecen, especialmente en aquellas mujeres con síntomas severos de sangrado y dolor.

 

Es importante considerar la vida fértil de la mujer para proyectar los escenarios más probables en su patología. Las pacientes mayores de 48 años, primero se les debe ofrecer un tratamiento médico.

 

La miomectomía en pacientes sin deseo gestacional debe desestimarse pues la intervención es más agresiva que la histerectomía. Las pacientes con deseo gestacional, se deben diferenciar de aquellas que quieren quedar embarazadas inmediatamente, de las que quieren posponer su embarazo por varios años.

 

En aquellas que desean embarazo inmediato la miomectomía clásica sigue siendo el método más utilizado, aunque la laparoscopia y la laparotomía permanecen como herramientas efectivas, especialmente en casos de fibromas múltiples. En estos casos, deben ser suficientes 6 meses de espera entre la cirugía y la gestación.

 

En aquellas mujeres que desean posponer el embarazo, se debe evitar la cirugía hasta el momento en que quieran gestar, para reducir el número de cirugías y recurrencias de FU.

 

Las principales complicaciones en el segundo y tercer trimestre con respecto a la patología fetal se deben a la presencia de fibromas y el desencadenamiento de complicaciones maternas que pueden hacer necesaria una histerectomía.

 

Actualmente, no se cuenta con métodos confiables para discernir qué fibromas crecerán, pero se sabe que aproximadamente dos tercios de estos fibromas se mantendrán estables. Sin embargo, en casos límite, el tratamiento de UPA permite una oportunidad para volver a evaluar a los pacientes después de uno o dos cursos. Si ha sido efectivo y ha habido una reducción suficiente, puede permitir que los casos inicialmente destinados a cirugía intenten la gestación sin tratamiento adicional.

 

La ablación con radiofrecuencia (RF) y Resonancia Magnética con ultrasonido (RMN-US) no parecen afectar la fertilidad, y también son buenos métodos para los FU con acceso quirúrgico difícil.

 

Referencia:

International Journal of Women’s Health 2017:9 607–617.