Rol del ultrasonido en el embarazo gemelar

Guía de práctica clínica sobre el “Rol del ultrasonido en el embarazo gemelar”, publicada por la Sociedad Internacional de Obstetricia y Ginecología (ISUOG), en 2016.

 

La incidencia del embarazo múltiple ha ido aumentando gracias a la edad materna avanzada en el momento de la concepción, y al uso cada vez más frecuente de técnicas de reproducción asistida. El embarazo gemelar se asocia con alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal, riesgo que es mayor en el embarazo monocoriónico. La evaluación con ultrasonido es fundamental para identificar y monitorizar los embarazos gemelares y el riesgo de desenlaces adversos como lo son el síndrome de transfusión gemelo-a-gemelo y la restricción del crecimiento fetal. Esta guía clínica provee recomendaciones sobre los métodos usados para determinar la edad gestacional y la corionicidad, el tamizaje de anormalidades cromosómicas y estructurales, el tamizaje de desenlaces adversos y anormalidades en el crecimiento, así como del parto pretérmino.

 

Recomendaciones:

 

  • A los embarazos gemelares se les debe estimar la edad gestacional idealmente cuando la longitud cefalocaudal esté entre 45 y 84 mm; es decir, entre las semanas 11+0 a 13+6 de gestación. (Grado de recomendación D).
  • En los embarazos concebidos espontáneamente, la longitud cefalocaudal mayor entre los dos fetos debe ser usada para determinar la edad gestacional. (Grado de recomendación C).
  • La corionicidad debe ser determinada antes de las 13+6 semanas de gestación, usando el grosor de la membrana en el sitio de inserción de la membrana amniótica a la placenta, identificando el sigo T o lambda (foto 1), y el número de masas placentarias. La imagen del ultrasonido que muestra la corionicidad debe ser almacenada para referencias futuras. (Grado de recomendación D).

 

Foto 1. Ultrasonido en el primer trimestre de embarazo: a. Embarazo gemelar bicorial biamniótico, en el que los gemelos están separados por una capa gruesa de
membranas coriónicas fusionadas; b. Embarazo gemelar monocorial biamniótico, en el que los gemelos están separados por sacos amnióticos delgados.

 

  • Si no es posible determinar la corionicidad por medio del ultrasonido transabdominal ni por ultrasonido transvaginal, se debe buscar una segunda opinión en un centro de referencia. (Punto de buena práctica clínica). Si el centro de referencia no es capaz de determinar la corionicidad, es más seguro clasificar el embarazo como monocoriónico. (Evidencia nivel 3).
  • Al mismo tiempo que la corionicidad es identificada, se debe determinar y documentar la amnionicidad. (Punto de buena práctica clínica).
  • Es importante etiquetar los fetos gemelares de una forma confiable y consistente, documentándolo claramente en las notas de la paciente. (Punto de buena práctica clínica).
  • Los gemelos monocoriónicos no complicados deben tener una evaluación en el primer trimestre y deben tener seguimiento cada 2 semanas luego de la semana 16 para poder detectar prontamente el síndrome de transfusión gemelo-a-gemelo y la restricción del crecimiento fetal. En caso de ser un embarazo complicado, la evaluación debe hacerse más seguido, dependiendo de la condición y la severidad. (Grado de recomendación C).
  • El tamizaje de la trisomía 21 puede ser realizada en el primer trimestre utilizando el test de translucencia nucal, la β-hCG, y la PAPP-A. Una alternativa es la combinación de la edad materna y el grosor de la translucencia nucal. (Grado de recomendación B).
  • En los embarazos dicoriónicos, el feticidio selectivo es realizado por medio de la aplicación intracardiaca o intrafunicular, guiado por ecografía, de cloruro de potasio o lignocaína, preferiblemente en el primer trimestre. (Grado de recomendación B).
  • La medida de la longitud cervical es el método preferido para el tamizaje del parto pretérmino en el embarazo gemelar; el punto de corte en el segundo semestre es el más usado y es de 25 mm. (Grado de recomendación B).
  • Si hay riesgo sustancial de muerte fetal de uno de los gemelos antes de la semana 25, la interrupción selectiva puede ser considerada. (Grado de recomendación D).
  • En el embarazo gemelar monocoriónico, el tamizaje del síndrome de transfusión gemelo-a-gemelo debe iniciarse desde la semana 16, con evaluaciones realizadas cada 2 semanas de ahí en adelante. (Punto de buena práctica clínica).
  • La ablación con láser es el tratamiento de elección para el síndrome de transfusión gemelo-a-gemelo en estadio II en adelante, de la clasificación de Quintero. (Grado de recomendación A).
  • El diagnóstico prenatal de la secuencia anemia-policitemia en el gemelar está basado en el hallazgo discordante de anormalidades en el Doppler de la arteria cerebral media. (Grado de recomendación D).
  • La circular del cordón umbilical está casi siempre presente en los gemelos monocoriónicos monoamnióticos y no parece contribuir con su morbilidad o mortalidad. (Grado de recomendación D). En estos gemelos, se recomienda el parto por cesárea entre las semanas 32-34. (Grado de recomendación D).