Quistes Ováricos en Mujeres Postmenopáusicas

Guía de práctica clínica sobre el “Tratamiento de los Quistes Ováricos en Mujeres Postmenopáusicas”, publicado por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, en julio del 2016.

 

Los quistes ováricos son diagnosticados con mayor frecuencia en las mujeres postmenopáusicas, debido a que la mayoría de ellas asisten a controles médicos por la edad en la que se encuentran. Estos quistes despiertan la sospecha diagnóstica de cáncer de ovario y la necesidad de mayores estudios. La siguiente guía de práctica clínica busca aclarar cuándo las masas ováricas pueden ser manejadas por el servicio general de ginecología y cuándo se debe remitir al servicio de ginecología-oncología. Adicionalmente, busca ayudar en la toma de decisiones sobre el tratamiento más apropiado para cada caso específico.

 

Recomendaciones Destacadas

 

Diagnóstico y Significancia de los Quistes Ováricos en Mujeres Postmenopáusicas

  • Los médicos deben ser conscientes de las diferentes formas de presentación y de la significancia clínica de los quistes ováricos en las mujeres postmenopáusicas. (Punto de buena práctica clínica)
  • En mujeres postmenopáusicas que se presenten con dolor abdominal agudo, se debe considerar el diagnóstico de quiste ovárico (torsión, ruptura, hemorragia).  (Punto de buena práctica clínica).
  • Se recomienda que el estudio de los quistes ováricos en mujeres postmenopáusicas inicie con la medición de CA125 y ecografía transvaginal. (Grado de recomendación A).
  • Se debe realizar una historia clínica completa, haciendo énfasis en los factores de riesgo y los síntomas sugestivos de malignidad, antecedentes familiares de cáncer de ovario, de seno o intestino. (Grado de recomendación D).
  • En caso de antecedentes familiares de importancia, se debe considerar la remisión al servicio de Genética del Cáncer.  (Punto de buena práctica clínica).
  • Se deben realizar los exámenes apropiados en cualquier mujer postmenopáusica que haya desarrollado síntomas en los últimos 12 meses sugestivos de síndrome de intestino irritable, sobretodo en mujeres mayores de 50 años de edad o aquellas con antecedentes familiares importantes de cáncer de ovario, seno o intestino. (Recomendación grado C).
  • Un examen físico completo es esencial en el diagnóstico y debe incluir índice de masa corporal, examen abdominal para detectar ascitis y caracterizar cualquier masa palpable, y el examen vaginal. (Recomendación grado C).

Paraclínicos

  • El CA125 es el único marcador tumoral sérico que debe ser utilizado en la evaluación primaria, debido a que permite calcular el Índice de Riesgo de Malignidad (RMI) de los quistes ováricos en las mujeres postmenopáusicas. (Recomendación grado B).
  • Los niveles de CA125 no deben ser utilizados aisladamente para determinar la malignidad de un quiste. Mientras que un valor muy alto puede ayudar a apoyar el diagnóstico, un valor normal no puede excluir el diagnóstico de cáncer de ovario debido a la inespecificidad de la prueba. (Recomendación grado B).
  • La ecografía transvaginal es la forma más eficaz para evaluar los quistes ováricos en mujeres postmenopáusicas. (Recomendación grado A). Debe incluir una descripción morfológica y de los hallazgos encontrados que permita calcular el riesgo de malignidad. (Recomendación grado C).
  • La ecografía transabdominal no debe ser usada aisladamente. Debe ser utilizada para proveer información complementaria al ultrasonido transvaginal, particularmente cuando el quiste ovárico sea grande o supere el campo de visión de la ecografía transvaginal. (Recomendación grado A).
  • Los estudios de Doppler Color no son esenciales para la valoración inicial de rutina de los quistes ováricos en mujeres postmenopáusicas. (Recomendación grado C).
  • Los índices de pulsatilidad, de resistencia, la velocidad sistólica pico, y el tiempo promedio de velocidad máxima, no deben ser realizados de rutina para diferenciar los quistes benignos de los malignos, en la medida que no se han asociado con una mejoría significativa de la precisión diagnóstica en comparación con la valoración morfológica por ecografía. (Recomendación grado B).
  • La TAC, RMN, y PET-CT no se recomiendan para la valoración inicial de los quistes ováricos en mujeres postmenopáusicas. (Recomendación B).
  • En caso de sospechar malignidad teniendo en cuenta el cuadro clínico, los hallazgos del ultrasonido y de los marcadores tumorales, la TAC de abdomen y pelvis debe ser solicitada y la paciente debe ser remitida a un equipo multidisciplinario de ginecología oncológica. (Recomendación grado B).
  • La RMN debe ser utilizada como modalidad imagenológica de segunda línea para la caracterización de quistes ováricos indeterminados cuando el ultrasonido no es conclusivo. (Recomendación grado B).

Valoración Inicial y Determinación del Riesgo de Malignidad

  • El “RMI I” es el sistema de estatificación más utilizado, validado y disponible para mujeres con sospecha de cáncer de ovario. (Recomendación grado A).
  • Aunque se recomienda un puntaje del RMI I con un umbral de 200 (sensibilidad 78%, especificidad 87%) para predecir la probabilidad de cáncer de ovario y planear el tratamiento, algunos centros utilizan un umbral de 250 con una menor sensibilidad (70%) y mayor especificidad 90%. (Recomendación grado A).
  • La TAC de abdomen y pelvis debe ser realizada a todas las mujeres postmenopáusicas con quistes ováricos y un puntaje de RMI I mayor o igual a 200, con la posterior remisión al equipo multidisciplinario de ginecología oncológica. (Recomendación grado B).
  • La clasificación IOTA (International Ovarian Tumor Analysis, que se basa en la experticia especifica en el ultrasonido, tiene sensibilidad y especificidad comparable al RMI y es una alternativa para aquellos con experiencia en esta técnica. (Recomendación grado A).

Tratamiento

  • Los quistes ováricos asintomáticos, simples, unilaterales, uniloculares, de menos de 5cm de diámetro, tienen bajo riesgo de malignidad. En presencia de niveles normales de CA125, estos quistes deben ser manejados de manera conservadora, con revaloración a los 4-6 meses. Se pueden dar de alta estas mujeres luego de un año de seguimiento en el que el quiste no haya cambiado o haya reducido de tamaño, con CA125 normal, teniendo en cuenta los deseos de la paciente. (Recomendación grado D).
  • Si la mujer es sintomática, es necesario realizar una evaluación quirúrgica adicional(Punto de buena práctica clínica).
  • Si se sospecha o persiste una masa anexial compleja, la paciente quiere evaluación quirúrgica. (Punto de buena práctica clínica).
  • No se recomienda la aspiración como tratamiento de los quistes ováricos en mujeres postmenopáusicas con excepción de aquellos casos en los que se realice para control de los síntomas en mujeres con malignidad avanzada que no son candidatas para cirugía o más intervenciones. (Recomendación grado B).
  • Las mujeres con un RMI I menor de 200 (es decir, bajo riesgo de malignidad) son candidatas a tratamiento laparoscópico. (Recomendación B).
  • El tratamiento laparoscópico de los quistes ováricos en mujeres postmenopáusicas debe incluir salpingo-ooforectomía bilateral en vez de cistectomía ovárica. (Recomendación grado C).
  • Se les debe informar, en la consulta preoperatoria, a las pacientes que son llevadas a salpingo-ooforectomía laparoscópica, que la laparotomía puede ser necesaria para la estratificación completa en caso de evidencia de malignidad. (Punto de buena práctica clínica).
  • Cuando sea posible, el espécimen quirúrgico debe ser removido, sin derrame peritoneal en una bolsa, a través del puerto umbilical. Esto resulta en menor dolor postoperatorio, y un tiempo de recuperación más rápido, en comparación con los puertos laterales. La extracción transvaginal de la muestra también es aceptable, si el cirujano cuenta con la experiencia. (Recomendación grado B).
  • Todos los quistes ováricos son sospecha de malignidad indicado por un RMI I mayor o igual a 200, los hallazgos en la TAC, la valoración clínica o los hallazgos en la laparoscopia, requieren laparotomía y estratificación completa(Recomendación grado D).
  • Mientras que un ginecólogo general puede manejar una mujer con bajo riesgo de malignidad (RMI I <200) en una unidad de ginecología general, las mujeres con alto riesgo de malignidad deben ser manejadas en un centro de cáncer por un ginecólogo oncólogo entrenado. (Recomendación grado D).

 

 Calcular RMI

 

 

Algoritmo de Manejo

 

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