Prevención secundaria del cáncer cervical

Revisión de la guía de práctica clínica de la American Society of Clinical Oncology sobre prevención secundaria del cáncer cervical, publicada por el Journal of Global Oncology, en el año 2017.

 

El virus de papiloma humano (VPH) causa la mayoría de los casos de cáncer cervical a nivel mundial, por lo que un programa de tamizaje de alta calidad podría disminuir la incidencia de cáncer cervical hasta en un 80%.

En la presente guía se hacen recomendaciones basadas en la evidencia para el tamizaje cervical con el test DNA para VPH en distintos escenarios según la disponibilidad de recursos.

 

Introducción:

 

Actualmente existen grandes diferencias regionales y globales en la incidencia y mortalidad resultante del cáncer cervical, en parte debido a las limitaciones en la detección, la prevención primaria y el acceso a tratamiento.

Aproximadamente el 85% de los casos de cáncer cervical ocurren en regiones con bajos y medianos ingresos, representando el 12% de los cánceres de las mujeres en estas regiones, y el 87% de las muertes debidas a cáncer de cuello uterino. El mayor número de casos se presentan en las regiones menos desarrolladas, entre las que se incluyen el Sudeste Asiático, regiones del Pacífico occidental, India y África.

 

Recomendaciones destacadas:

 

Escenario de máximos recursos:

  • La prueba de detección del cáncer de cuello uterino con test de DNA para VPH debe ofrecerse cada 5 años a mujeres entre los 25 y 65 años. En forma individual las mujeres pueden optar por seguir la detección hasta los 70 años de edad.
  • Las mujeres ≥65 años de edad y que han tenido resultados negativos en los últimos 15 años pueden suspender el tamizaje. Si la paciente tiene 65 años de edad y un resultado positivo después de los 60 años debe volver a someterse al tamizaje 2, 5 y 10 años luego del último resultado positivo.
  • Si los resultados del test DNA para VPH son positivos, los médicos deben realizar la clasificación con genotipo para VPH 16/18 (con o sin VPH 45) y/o citología tan pronto como se conozcan los resultados de la prueba de VPH.
  • Si los resultados de la clasificación son anormales (es decir, ≥ ASC-US o positivo para VPH 16/18 [con o sin VPH 45]), las mujeres deben ser derivadas a colposcopia, se debe realizar biopsias de cualquier área acetoblanca (o sugestiva de cáncer). Si los resultados de clasificación son negativos se debe hacer seguimiento con test DNA para VPH en 12 meses.
  • Si los resultados del test para VPH son positivos en el seguimiento a los 12 meses, la paciente debe ser referida a colposcopia. Si los resultados del test para VPH son negativos en el seguimiento a los 12 y 24 meses, las mujeres deben regresar a la evaluación de rutina.
  • Las mujeres que se hayan sometido a clasificación con pruebas conjuntas de test DNA para VPH y citología y tengan resultados positivos para el VPH y citología anormal se deben derivar para una colposcopia y una biopsia. Si los resultados son positivos para el VPH y la citología es normal, se debe repetir la prueba conjunta a los 12 meses. Si al repetir la prueba, el VPH sigue siendo positivo, los pacientes deben ser referidos para una colposcopia y una biopsia, independientemente de los resultados citológicos.
  • Si los resultados de la biopsia indican que las mujeres tienen lesiones precursoras (NIC 2 +), los médicos deberían ofrecer un procedimiento de escisión electroquirúrgica (LEEP), si está contraindicado se puede ofrecer un tratamiento ablativo.
  • Después de que las mujeres reciban tratamiento para las lesiones precursoras, el seguimiento debe consistir en test DNA para VPH a los 12 meses. Si los resultados a los 12 meses son positivos, se continuará con la evaluación anual; si no, la paciente regresará a la evaluación de rutina.

Escenario con recursos mejorados:

  • Se debe ofrecer a las mujeres entre 30 y 65 años la prueba de detección de cuello uterino con test DNA para VPH cada 5 años, si hay dos pruebas consecutivas negativas la detección puede realizarse cada 10 años.
  • Las mujeres ≥65 años de edad y que han tenido resultados negativos en los últimos 15 años pueden suspender el tamizaje. Si la paciente tiene 65 años de edad y un resultado positivo después de los 60 años debe volver a someterse al tamizaje 2, 5 y 10 años luego del último resultado positivo.
  • Si los resultados del test DNA para VPH son positivos, los médicos deben realizar la clasificación con genotipo para VPH 16/18 (con o sin VPH 45) y / o citología tan pronto como se conozcan los resultados de la prueba de VPH.
  • Si los resultados de la clasificación son anormales (es decir, ≥ ASC-US o positivo para VPH 16/18 [con o sin VPH 45]), las mujeres deben ser derivadas a colposcopia, se debe realizar biopsias de cualquier área acetoblanca (o sugestiva de cáncer). Si los resultados de clasificación son negativos se debe hacer seguimiento con test DNA para VPH en 12 meses.
  • Si los resultados del test para VPH son positivos en el seguimiento a los 12 meses, la paciente debe ser referida a colposcopia. Si los resultados del test para VPH son negativos en el seguimiento a los 12 y 24 meses las mujeres deben regresar a la evaluación de rutina.
  • Si los resultados de la colposcopia y la biopsia indican que las mujeres tienen lesiones precursoras (NIC 2 +), los médicos deberían ofrecer LEEP, si está contraindicado, se puede ofrecer un tratamiento ablativo.
  • Después de que las mujeres reciban tratamiento para las lesiones precursoras, el seguimiento debe consistir en test DNA para VPH a los 12 meses. Si los resultados a los 12 meses son positivos, se continuará con la evaluación anual; si no, la paciente regresará a la evaluación de rutina.

Escenario con recursos limitados:

  • El examen de detección de cáncer de cuello uterino con test de DNA para VPH debe ofrecerse a mujeres de entre 30 y 49 años de edad cada 10 años, lo que corresponde a dos o tres veces por vida.
  • Si los resultados del test de DNA para VPH son positivos, los médicos deben realizar la clasificación con citología, genotipo del VPH 16/18 (con o sin VPH 45) y/o con evaluación visual con ácido acético para tratamiento (VAT).
  • Si los resultados de la citología son anormales (es decir, ≥ASC-US), las mujeres deben ser derivadas a colposcopia, durante la cual se deben tomar biopsias de cualquier área acetoblanca (o sugestiva de cáncer). Si la colposcopia no está disponible, entonces debe realizarse VAT.
  • Si los resultados del genotipo VPH o la clasificación con de VAT son positivos, las mujeres deben recibir tratamiento. Si los resultados de ambas formas de clasificación son negativos, se debe repetir el test de VPH en el seguimiento de 12 meses.
  • Si los resultados de la prueba son positivos en la repetición de 12 meses de seguimiento, entonces las mujeres deben recibir tratamiento.
  • Los médicos deben ofrecer tratamiento con ablación si se satisfacen los criterios; si no cumplen los criterios y existen los recursos puede considerarse la realización de LEEP.
  • Después de que las mujeres reciban tratamiento para las lesiones precursoras, el seguimiento debe consistir en la misma prueba a los 12 meses.

Escenarios con recursos básicos:

  • Si el test DNA para VPH no está disponible, la VAT debe ofrecerse como una estrategia para mejorar los sistemas de salud y realizar pruebas para VPH de forma oportuna.
  • El test DNA para VPH debe ofrecerse a mujeres de 30 a 49 años de edad al menos una vez en la vida, pero no más de tres veces por vida.
  • Si los resultados de las pruebas de VPH disponibles son positivas, los médicos deben realizar la VAT seguida de un tratamiento con crioterapia y/o LEEP, según el tamaño y la ubicación de la lesión.
  • Si la detección primaria es con VAT y los resultados son positivos, como tratamiento debe ofrecerse crioterapia y / o LEEP, según el tamaño y la ubicación de la lesión.
  • Después de que las mujeres reciban tratamiento para lesiones precursoras, se realizará un seguimiento con la prueba disponible a los 12 meses. Si el resultado es negativo, las mujeres regresarán a la evaluación de rutina.

Flujograma para el manejo del VPH

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Conclusiones:  

El test DNA para VPH debe ser recomendado en todas las circunstancias, en mujeres entre los 25 y 65 años cada 5 años en los lugares en los que los recursos se encuentren disponibles..

Ante un resultado de test DNA para VPH positivo se aconseja la realización de un genotipo para VPH o la toma de una citología cervicovaginal. 

En el caso en que los recursos sean básicos la primera opción de seguimiento es la inspección visual con ácido acético y la paciente deberá recibir tratamiento ante la presencia de anormalidades en la pruebas.

En un escenario con recursos limitados, recursos mejorados y máximos recursos la paciente con hallazgos positivos deberá ser referida para la toma de colposcopia y biopsia, y teniendo en cuenta los resultados, se planteará el tratamiento con LEEP o ablación quirúrgica.