Preservación de la fertilidad en pacientes con cáncer

Resumen del artículo sobre las opciones de preservación de la fertilidad existentes y emergentes para mujeres que han sufrido cáncer, publicado por elJournal of Gynecologic Oncology, en el año 2016.

 

Con el incremento de la supervivencia en cáncer, la calidad de vida de las pacientes y la preservación de la fertilidad se han convertido en un punto importante a considerar. El desarrollo de las técnicas de reproducción asistida ha permitido que las pacientes diagnosticadas con cáncer puedan preservar o proteger su fertilidad antes de exponerse a un tratamiento de quimioterapia o radioterapia. En este resumen se exponen las técnicas más utilizadas como la criopreservación de embriones y oocitos y las últimas técnicas desarrolladas.

 

Introducción: 

 

La función endocrina y la fertilidad dependen del reclutamiento y el desarrollo de oocitos en el ovario. El folículo ovárico secreta hormonas que son necesarias no solo para el desarrollo y fertilidad de los oocitos, sino que participa en la función endocrina que afecta a otros sistemas, como el cardiovascular y el óseo.

 

El estrés o el tratamiento gonadotóxico, como la quimioterapia y la radioterapia inducen a una disminución rápida de los folículos primordiales altamente sensibles de la reserva ovárica, lo que produce una reducción de los folículos en el ovario y una falla ovárica prematura.

 

El agotamiento de la reserva ovárica altera la función endocrina normal y la producción de hormonas como la foliculoestimulante (FSH), luteinizante (LH), estradiol, progesterona, inhibina B y A, llevando a un desequilibrio hormonal similar al que se presenta en la menopausia (Figura 1).

 

Consecuencias del tratamiento gonadotóxico en mujeres en edad reproductiva

 

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Modificado a partir de Kim, S. Y., Kim, S. K., Lee, J. R., & Woodruff, T. K. (2015). Toward precision medicine for preserving fertility in cancer patients: existing and emerging fertility preservation options for women. Journal of gynecologic oncology, 27(2).

 

El grado de depleción de los folículos ováricos, causado por los tratamientos para el cáncer, depende de la dosis y el tipo de quimioterapia y radiación, el esquema de fraccionamiento y el campo de irradiación utilizado. Los oocitos son unas de las células más sensibles a la radiación, por esta razón, cerca del 50% de los oocitos inmaduros en el ser humano pueden ser destruidos con la exposición a radiación. Por otra parte, los esquemas de quimioterapia que incluyen agentes alquilantes como ciclofosfamida o busulfán afectan las células somáticas de diversos tejidos y los oocitos en el ovario.

 

Tecnologías existentes: 

 

La selección del método de fertilización dependerá del momento del tratamiento del cáncer, el régimen de tratamiento, el tipo de cáncer, la edad de la paciente y si tiene o no un compañero.

 

En las mujeres diagnosticadas con cáncer, existen las siguientes opciones para la preservación de la fertilidad:

 

1. Criopreservación de embriones

Es un método muy utilizado en los centros de fertilidad. Los embriones humanos son altamente resistentes al daño por congelación, con una tasa de supervivencia e implantación por encima del 90% y el 30% respectivamente. Dado que el procedimiento de criopreservación requiere de 2 semanas aproximadamente, no es una opción para las mujeres que cursan con un cáncer agresivo y necesitan iniciar el tratamiento de inmediato. Por otro lado, para que se produzcan oocitos maduros se requiere de una estimulación ovárica controlada, por lo que no se recomienda en las mujeres que cursan con un cáncer sensible a hormonas y en jóvenes antes de la pubertad.

 

2. Criopreservación de oocitos

Es una alternativa para aquellas mujeres que no tienen pareja o no quieren utilizar esperma donado. El procedimiento incluye la estimulación hormonal del ovario, por lo que no puede emplearse en mujeres con cánceres avanzados o sensibles a hormonas. Los oocitos recolectados pueden criopreservarse de dos formas:

Oocitos maduros: Se puede considerar cuando se trata de una mujer después de la pubertad y si el tratamiento con quimioterapia o radioterapia puede ser postergado hasta que se complete el procedimiento. Los estudios han reportado que no existen diferencias en la tasa de embarazo, la tasa de implantación o diferencias en las anormalidades cromosomales cuando se comparan los oocitos maduros criopreservados con oocitos frescos.

Oocitos inmaduros y maduración in vitro: Es una opción en las mujeres que no pueden recibir estimulación ovárica, como son las jóvenes antes de la pubertad, mujeres con cánceres sensibles a hormonas y pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Existen pocos datos acerca de nacimientos con este método, por lo que su eficacia en pacientes con cáncer no se encuentra disponible.

 

3. Protocolos de estimulación ovárica: utilizados en la criopreservación de embriones y oocitos maduros.

Inicio aleatorio de la estimulación ovárica controlada: tradicionalmente se requieren ciclos de 5 semanas, por lo que la estimulación puede iniciarse en el día 2 a 3 del ciclo menstrual. Cuando la mujer requiere iniciar su tratamiento para el cáncer con prontitud es necesario utilizar un método con inicio aleatorio, donde la estimulación ovárica se inicia sin tener en cuenta la fase del ciclo, basándose en el concepto de que hay múltiples olas de reclutamiento folicular dentro de un solo período interovulatorio. Este procedimiento minimiza el tiempo de espera para el inicio del tratamiento del cáncer y permite que más pacientes elijan preservar su fertilidad con técnicas de criopreservación previa a la quimioterapia o radioterapia.

Uso de inhibidores de aromatasa o tamoxifeno en pacientes con cáncer sensible a hormonas: la recolección de oocitos maduros puede hacerse durante el ciclo natural para evitar la exposición a niveles de estrógenos suprafisiológicos durante la estimulación ovárica controlada, sin embargo, el número de oocitos recolectados es bajo. Se ha propuesto la administración diaria de letrozol durante la estimulación ovárica controlada para prevenir los altos niveles de estradiol circulante en las mujeres con tumores sensibles a estrógenos. Este protocolo solo se aconseja para la obtención de oocitos para criopreservación, después de lo cual la paciente podrá planear su tratamiento para el cáncer.

 

4. Criopreservación de tejido ovárico

Es la mejor opción para las mujeres que desean preservar su fertilidad y no desean utilizar esperma donado o son jóvenes antes de la pubertad. Este procedimiento requiere de anestesia general y la remoción quirúrgica del tejido ovárico, una vez retirado el tejido ovárico, este es criopreservado, para luego restaurar su fertilidad por medio de dos vías: trasplante en la sobreviviente al cáncer o aislamiento de folículos para crecimiento in vitro, maduración y fertilización. Debido a que la reserva ovárica es dependiente de la edad, este procedimiento no debería ofrecerse a mujeres mayores de 39 años.

Entre las técnicas que se han utilizado para la preservación de tejido ovárico están la criopreservación del tejido ovárico cortical, criopreservación del ovario completo y la aspiración de oocitos inmaduros durante la criopreservación de tejido.

Entre las consideraciones prácticas que se deben tener en cuenta al momento de criopreservar el tejido ovárico se encuentran los métodos de congelamiento y el sitio de trasplante, ya sea cerca del ovario remanente, si este se encuentra, o en la cavidad perotoneal.

5. Terapia adyuvante protectora del feto
Recientemente se han utilizado agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina durante la quimioterapia para reducir el efecto tóxico del tratamiento sobre los folículos ováricos en crecimiento y los oocitos. Algunos estudios han mostrado el efecto protector de los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, junto con una reducción significativa de la amenorrea y la insuficiencia ovárica.

 

Tecnologías emergentes

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