Manejo de los trastornos hemorrágicos hereditarios durante el embarazo

La presente guía del 2017, desarrollada por el Royal College of Obstetrician & Gynaecologist del Reino Unido, está dirigida a obstetras y hematólogos con experiencia en el manejo de mujeres en gestación con trastornos de coagulación hereditarios. Las afecciones que se revisan en esta guía incluyen la hemofilia A y B, enfermedad de von Willebrand (VWD), deficiencia del factor XI, trastornos poco comunes de la coagulación, trastornos del fibrinógeno, síndrome de Bernard Soulier (BSS), trombastenia de Glanzmann (GT) y otros trastornos de la función plaquetaria.

 

Las mujeres con trastornos hereditarios de la coagulación suelen constituir un grupo de alto riesgo obstétrico considerando problemas de sangrado durante procedimientos como abortos, legrado, parto o postparto. Estas pacientes requieren atención especializada y multidisciplinaria incluyendo la asistencia de anestesiólogos y neonatólogos, especialmente en el asesoramiento pre-concepcional y el diagnóstico prenatal (DPN).

 

En esta guía se han incluido estrategias de estratificación para determinar el riesgo de sangrado materno, estratificación del riesgo de sangrado para el feto y el neonato, así como el manejo del sangrado en el neonato (Tablas I y II).

 

Tabla I. Estratificación del riesgo de sangrado materno

 

tabla1 guia mayo

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Hemofilia:

 

Conceptos clave:

  • Las mujeres en riesgo de presentar hemofilia, particularmente hemofilia severa, deben someterse a pruebas de mutación genética.
  • Antes del embarazo, la salud general de las mujeres que son portadoras de hemofilia debe optimizarse, incluyendo el control del peso y de cualquier deficiencia de hierro.
  • A todas las portadoras de hemofilia con fetos varones se les debe ofrecer amniocentesis en el tercer trimestre para determinar el estado de la hemofilia a fin de informar las opciones para el parto.
  • Se requiere factor IX recombinante para cubrir procedimientos invasivos o quirúrgicos en mujeres con niveles de factor menores a 0.5 UI/ml.
  • En general, las inyecciones intramusculares deben evitarse cuando los niveles del factor Vlll/IX son inferiores a 0,5 UI/ml.
  • Si los niveles del factor de coagulación son inferiores a 0,5 UI/ml, se debe administrar desmopresina para elevar el factor VIII o se debe administrar concentrado de factor IX, con el objetivo de alcanzar 1,0 UI/ml.
  • La tromboprofilaxis farmacológica generalmente debe evitarse cuando el nivel del factor es de 0.6 UI/ml o menos.
  • En un neonato con bajos niveles de factor, la vitamina K debe administrarse por un régimen oral.

 

Enfermedad Von Willebrand (VWD):

 

Conceptos clave:

  • Todas las mujeres con la VWD debe medírsele sus niveles y actividad de antígeno para VWF al igual que los niveles de factor VIII, tanto en el tercer trimestre como antes de cualquier procedimiento invasivo.
  • Las mujeres con VWD tipo 1 que alcanzan niveles normales de VWF pueden ser manejadas con seguridad en unidades obstétricas estándar en colaboración con el personal del centro de hemofilia.
  • Las mujeres con los tipos 2 y 3 o con VWD severa tipo 1, deben derivarse para recibir atención prenatal y ser enviadas a un centro con especialistas en obstetricia para alto riesgo, así como a un centro de hemofilia.
  • Los médicos deben propender por niveles de actividad de cofactor de ristocetina, del factor VIII y VWF (VWF: RCo) de 0,5 UI/ml o más para cubrir procedimientos quirúrgicos o el aborto espontáneo.
  • Cuando se requieren procedimientos invasivos, si la actividad de VWF o los niveles de factor VIII son menores de 0,50 UI/ml, las mujeres deben recibir soporte hemostático con desmopresina o concentrados del VWF.

 

Deficiencia del factor XI:

Conceptos clave:

  • Los heterocigotos tienen una reducción leve o moderada en los niveles del factor XI (más de 0.15-0.20 UI/ml). La mayoría son asintomáticos, pero algunos pacientes con niveles de factor XI entre (0.5-0.7 UI/ml) pueden presentar una tendencia hemorrágica.
  • Las mujeres con deficiencia de factor XI pueden sufrir un sangrado excesivo después del aborto espontáneo o la interrupción, especialmente si tienen un fenotipo hemorrágico.
  • A los pacientes con deficiencia de factor XI se les debe evaluar la presencia de otras condiciones potencialmente agravantes, como bajos niveles de VWF y la disfunción plaquetaria.
  • Las opciones de tratamiento incluyen ácido tranexámico, concentrado de factor XI y plasma fresco congelado (PFC), sin embargo, las mujeres con un fenotipo no hemorrágico o un estado desconocido a menudo pueden tratarse de manera expectante.
  • El factor VIIa recombinante no ha sido aprobada para esta condición y generalmente no se recomienda, excepto si hay un inhibidor del factor XI.
  • No se debe administrar anestesia central neuroaxial a mujeres con niveles bajos de factor XI con un fenotipo hemorrágico conocido, donde el fenotipo no es claro o cuando hay una reducción severa en el nivel. En aquellos con un fenotipo no hemorrágico, se deben discutir y aconsejar sobre los riesgos y beneficios de permitir la anestesia neuroaxial con o sin reemplazo de factor.

 

Trastornos de la coagulación poco comunes:

Conceptos clave:

  • Los trastornos de la coagulación poco comunes incluyen deficiencias hereditarias del fibrinógeno, de factores II, V, VII, X, XI y XIII, deficiencias combinadas de factor V y factor VIII (factor V + VIII) y deficiencia congénita de factores dependientes de vitamina K.
  • La terapia de reemplazo del factor generalmente se recomienda para el parto en mujeres con deficiencia grave del factor de coagulación y/o antecedentes de sangrado.
  • El ácido tranexámico a una dosis de 15-20 mg/kg 4 veces al día solo debe usarse para hemorragias leves y en combinación con reemplazo del factor.
  • Si el bebé está en riesgo de deficiencia severa, el plan de parto debe evitar el uso de ventosas o fórceps de la cavidad.
  • La anestesia central neuroaxial, la tromboprofilaxis farmacológica posparto y los AINES generalmente deben evitarse en mujeres con deficiencias graves, ya que puede ser difícil garantizar una normalización uniforme de la hemostasia incluso después del tratamiento.

 

Deficiencia de protrombina (factor II):

Conceptos clave:

  • Si la actividad del factor II es inferior a 0,2 UI/ml y existe una hemorragia importante, en el trabajo de parto o antes de la cesárea, se debe administrar complejo de protrombina 20-40 UI/kg para alcanzar una actividad del factor II de 0,2-0,4 UI/ml. Las mujeres que ya reciben concentrado de protrombina profiláctica pueden continuarlo durante todo el embarazo.

 

Deficiencia del factor V:

Conceptos clave:

  • Para evitar hemorragias significativas o durante el parto en mujeres con actividad deficiente del factor V inferior de 0,2 UI/ml, se debe considerar la administración de 15-25 ml/Kg de plasma fresco congelado (PFC). Una vez en trabajo de parto o antes de la cesárea debe administrarse 10 ml/Kg de PFC para lograr actividad del factor V de 0,2-0,4 UI/ml a intervalos de 12 horas para mantener la actividad del factor V por lo menos durante 3 días.

 

Deficiencia severa del factor VII:

Conceptos clave:

  • Cuando la materna tiene antecedente de hemorragia y la actividad del factor VII es inferior a 0,2 UI/ml se debe considerar el factor VIIa recombinante 15-30 g/kg cada 4-6 horas durante al menos 3 o 5 días después de la cesárea. En los demás casos solo se debe usar si hay algún tipo de sangrado. Los sangrados leves, pueden ser tratados con ácido tranexámico (15-20 mg/kg o 1 g cuatro veces al día). Para sangrado severo, se puede administrar factor VIIa recombinante 15-30 g/kg y repetirlo si es necesario cada 4-6 horas, para un mínimo de tres dosis.

 

Deficiencia severa del factor X:

Conceptos clave:

  • En preparación pa|ra el parto, las mujeres con antecedentes de deficiencia del factor X < 0,3 UI/ml y con hemorragia en el tercer trimestre, al igual que todas aquellas programadas para cesárea, se les debe administrar concentrado de complejo de protrombina a una dosis de 20-40 UI/kg (o concentrado de factor X si está disponible) para alcanzar una actividad del factor X superior a 0.4 UI/ ml.
  • Considerar la administrar adicional de concentrado de complejo de protrombina en una dosis de 10-20 UI/kg una vez al día para mantener la actividad del factor X superior a 0,3 UI/ml durante al menos 3 días.

 

Deficiencia severa del factor XIII:

Conceptos clave:

  • En las pacientes con deficiencia del factor XIII se debe considerar durante el embarazo, profilaxis utilizando concentrado de plasma del factor XIII o factor XIII recombinante (si existe deficiencia de la subunidad A). La frecuencia de dosificación debe aumentarse de cada 28 días a cada 14-21 días para mantener el factor XIII en más de 0,2 UI/ml. Para el parto o la cesárea, se debe considerar administrar adicionalmente factor XIII a una dosis de 10-40 UI/kg

 

Deficiencia del factor V y VIII:

Conceptos clave:

  • Mujeres con deficiencia combinada de factor V + VIII, en el tercer trimestre del embarazo con una actividad del factor V < 0,2 UI/ml, se debe considerar administrar PFC-solvente/detergente (PFC-SD) 15-25 ml/kg para conseguir una actividad del factor V entre 0.2 y 0.4 UI/mL una vez se encuentre en trabajo de parto o antes de la cesárea. También se debe considerar continuar con el PFC-SD 10 ml/Kg cada 12 horas para mantener la actividad del factor V superior a 0.2 UI/mL por al menos 3 días.

 

Desórdenes de fibrinógeno:

Conceptos clave:

  • En las maternas donde el fibrinógeno funcional es menor a 0.5 g/litro, la profilaxis con concentrado de fibrinógeno inicialmente 50-100 mg/kg dos veces por semana debe ser considerada y ajustarse para mantener la actividad mínima de fibrinógeno superior a 1 g/litro. Es probable que se requieran dosis más altas de concentrado de fibrinógeno para mantener la actividad de fibrinógeno a medida que avanza el embarazo.
  • La terapia de reemplazo de fibrinógeno se asocia con un alto riesgo de trombosis y requiere vigilancia. Las mujeres embarazadas con un fenotipo trombótico u otros factores de riesgo de trombosis venosa y con bajo riesgo de hemorragia deben considerarse para la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM).
  • La anestesia central neuroaxial, los AINES y las inyecciones intramusculares generalmente deben evitarse en mujeres con deficiencia grave de fibrinógeno o antecedentes personales o familiares de hemorragia, debido a la dificultad para asegurar la corrección con factor concentrado.

 

Trastornos de la función plaquetaria:

Conceptos clave:

  • Las mujeres que se sabe que tienen un trastorno de la disfunción plaquetaria deben recibir asesoramiento antes del embarazo de un equipo multidisciplinario especialista con experiencia en el cuidado de pacientes con trastornos de la función plaquetaria.

 

Síndrome de Bernard Soulier (BSS):

Conceptos clave:

  • El BSS se asocia con un riesgo significativo de hemorragia postparto primaria y secundaria, al igual que con hematomas. El manejo del parto, por lo tanto, requiere una planificación cuidadosa con el equipo multidisciplinario.
  • El ácido tranexámico debe administrarse al inicio del trabajo de parto y debe continuarse regularmente durante el período posparto hasta que los loquios sean mínimos.
  • Se debe evitar la anestesia neuroaxial central.

 

Trombastenia de Glanzmann (TG):

Conceptos clave:

  • La desmopresina no ha demostrado ser eficaz en TG y es poco probable que sea útil.
  • El ácido tranexámico debe administrarse desde el comienzo del trabajo de parto establecido y debe continuarse regularmente durante el período posparto hasta que los loquios sean mínimos.
  • Se debe evitar la anestesia neuroaxial central.
  • La amniocentesis con tipificación de plaquetas puede considerarse en casos de heterocigosidad paterna.

 

Defectos congénitos de la función plaquetaria:

Conceptos clave:

  • Las mujeres con trastornos leves de la función plaquetaria pueden necesitar tratamiento durante el parto.
  • La desmopresina y el ácido tranexámico pueden usarse antes del parto. El ácido tranexámico debe continuarse después del parto hasta que los loquios sean mínimos.
  • La anestesia neuroaxial central solo debe administrarse si los beneficios son mayores que los riesgos y si se corrigió la deficiencia. Una transfusión de plaquetas puede ser necesaria de antemano y el catéter epidural no debe dejarse in-situ.

 

Conclusión:

La presente guía resume de forma concisa el diagnóstico y manejo de las alteraciones de la coagulación en mujeres embarazadas, de acuerdo con la evidencia. Algunas recomendaciones son clase D pero permiten al ginecobstetra orientar su tratamiento. También clasifica el riesgo de sangrado tanto de la madre como del feto/neonato y determina lel manejo más adecuado.

Referencia:

BJOG 2017; 124:e193–e263.