Manejo de Diabetes en el Embarazo – ADA 2018

Este es un resumen del artículo publicado por la Asociación Americana de Diabetes en el 2018 sobre los estándares médicos dirigidos a proveer calidad en el cuidado médico de la diabetes en el embarazo.

Recomendaciones

  • La prevalencia de diabetes en el embarazo ha ido aumentando, sobretodo la de la diabetes gestacional.
  • La diabetes tipo 1 y tipo 2 en el embarazo están asociadas con mayor riesgo fetal y materno que la diabetes gestacional.
  • Existen riesgos específicos de la diabetes no controlada en el embarazo como: aborto espontáneo, anomalías fetales, preclamsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia neonatal, entre otras.
  • La diabetes en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 en el bebé en años posteriores de su vida.

Características de la consejería preconcepcional:

  • Inicia desde la pubertad y se realiza de forma rutinaria en toda mujer con diabetes y con potencial de quedar embarazada. (Recomendación grado A).
  • Implementa la planificación familiar, así como la anticoncepción efectiva, hasta que la mujer esté preparada y lista para quedar embarazada. (Recomendación grado A).
  • Discute la importancia de tener un control glicémico muy cercano a lo normal, idealmente HbA1C < 6,5%, para reducir el riesgo de anomalías congénitas. (Recomendación grado B).
    • Importante: existe un aumento proporcional con los valores de HbA1C, durante las 10 primeras semanas de embarazo, y el riesgo de las siguientes condiciones: embriopatía diabética, especialmente anencefalia, microcefalia, enfermedad congénita del corazón, y regresión caudal.

Pruebas preconcepcionales

Se recomienda que todas las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente, que están planeando quedar embarazadas o lo están, sean aconsejadas sobre el riesgo de desarrollar y/o presentar progresión en la retinopatía diabética. Los controles médicos se deben realizar: antes del embarazo, en cada trimestre, y durante el año postparto, de acuerdo con el grado de retinopatía y las recomendaciones médicas. (Recomendación grado B).

Metas glucémicas en el embarazo

Los valores de glucemia en mujeres embarazadas con un metabolismo normal de la glucosa se caracterizan por:

  • Glucemia en ayunas menor a la de las mujeres sin embarazo, debido a la captación de glucosa independiente de insulina por el feto y la placenta
  • Hiperglucemia postprandial e intolerancia a los carbohidratos como resultado de las hormonas diabetogénicas placentarias

En mujeres con diabetes preexistente, las metas glicémicas se logran a través de la combinación de terapia nutricional y administración de insulina.

  • Debido a que las metas glicémicas en el embarazo son más estrictas, es importante que las mujeres con diabetes coman cantidades apropiadas de carbohidratos para las dosis de insulina y así evitar la hipo e hiperglicemia.

Se recomienda la monitorización de la glicemia en ayunas y postprandial para lograr el control glicémico de mujeres con diabetes gestacional o diabetes preexistente.

  • La monitorización postprandial se asocia con un mejor control glicémico y menor riesgo de preeclamsia.
  • Algunas, pueden requerir la medición de la glicemia preprandial (bombas de insulina, terapia basal-bolo).

Debido al aumento del recambio celular de glóbulos rojos durante el embarazo, la HbA1C es ligeramente menor en las mujeres embarazadas. Debido a esto, la meta de HbA1C durante el embarazo es de 6-6,5%, o <6% sin casos de hipoglicemia significativa, o hasta <7% para prevenir hipoglicemia. (Recomendación grado B).

Pilares del tratamiento de la diabetes en el embarazo

  • Cambios en el estilo de vida
    • Terapia nutricional: adecuada ingesta para la salud materna y fetal, metas glicémicas y promover una adecuada ganancia de peso gestacional.
      • Mínimo: 175 g de carbohidratos, 71 g de proteína, y 28g de fibra por día
    • Actividad física regular
    • Manejo del peso
  • Uso de medicamentos a necesidad
    • La insulina es el medicamento de elección para tratar la hiperglicemia en la diabetes gestacional y la diabetes tipo 1 y tipo 2 en el embarazo, en la medida que no atraviesa la barrera placentaria y los agentes orales son insuficientes en superar la resistencia a la insulina en la diabetes tipo 2, y son inefectivos en la diabetes tipo 1.
    • La metformina y gliburida pueden ser utilizadas en la diabetes gestacional, pero ambas atraviesan la barrera placentaria.
      • Todos los antidiabéticos orales carecen de información de seguridad a largo plazo.
      • Cuando se utilice la metformina como parte del tratamiento del síndrome de ovario poliquístico e inducir la ovulación, ésta debe ser descontinuada una vez se confirme el embarazo.
    • Las mujeres embarazadas y con diabetes tipo 1 o tipo 2 deben recibir aspirina a dosis bajas de 60-150mg/día (usualmente, 81 mg/día) desde el final del primer trimestre hasta el parto para reducir el riesgo de preeclamsia.
  • Otras enfermedades concomitantes
    • En caso de embarazo, diabetes e hipertensión arterial crónica, las metas de tensión arterial son 120-160/80-105 mmHg.

Cuidado postparto

  • Debe incluir el apoyo psicosocial y de autocuidado.
  • Se debe promover la lactancia materna
  • Las mujeres con diabetes gestacional deben ser estudiadas entre la 4-12 semana postparto con un test de tolerancia oral a la glucosa con 75g de carbohidrato para determinar la persistencia de diabetes o prediabetes.
    • En ciertos casos, se pueden requerir controles posteriores.
    • A todos se les debe hacer énfasis en el estilo de vida saludable.
  • Realizar consejería de anticoncepción para evitar los embarazos no planeados.

Referencia:

American Diabetes Association. (2018). 13. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care41(Supplement 1), S137-S143.