Hemorragia Postparto

Guía de práctica clínica sobre la “Prevención y Manejo de la Hemorragia Postparto”, publicado por Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, en Septiembre de 2016.

 

La hemorragia postparto (HPP) primaria es la forma más común de sangrado obstétrico mayor. La HPP primaria es la pérdida de 500ml o más de sangre por el tracto genital en las primeras 24h luego del parto. Se clasifica de acuerdo al volumen del sangrado en menor (500-1000ml) o mayor (>1000ml). La HPP primaria mayor puede ser subclasificada en moderada (1001-2000ml) o severa (>2000ml). Es importante tener en cuenta que en aquellas mujeres con menor masa corporal (<60kg) un sangrado de menor volumen de sangre puede ser clínicamente significativo. La siguiente es una guía que brinda recomendaciones sobre la prevención y el manejo de la hemorragia postparto en aquellas mujeres que presentan una pérdida de sangre de 500 ml o más.

 

Recomendaciones Destacadas 

 

 

Predicción y Prevención de la HPP Nivel de Recomendación
Los factores de riesgo para HPP pueden estar presentes antenatalmente o intraparto. Punto de buena práctica clínica
Los médicos deben ser conscientes de los factores de riesgo para HPP y deben tenerlos en cuenta cuando se brinde consejería sobre el parto. Punto de buena práctica clínica
Las mujeres con factores de riesgo conocidos para HPP deben tener un parto intrahospitalario en un lugar donde haya banco de sangre. Recomendación grado D
La anemia antenatal debe ser estudiada y tratada apropiadamente como una medida para reducir la morbilidad asociada a HPP. Recomendación grado D
El masaje uterino no ha mostrado beneficio en la profilaxis para la HPP. Recomendación grado A
Los uterotónicos profilácticos deben ser parte del manejo del tercer período de parto en todas las mujeres debido a que reduce el riesgo de HPP. Recomendación grado A
Para las mujeres sin factores de riesgo para HPP y con parto vaginal, la oxitocina (10U en inyección IM) es el agente de elección para la profilaxis en el tercer período del parto. Una dosis más alta no ha mostrado mayores beneficios. Recomendación grado A
Para todas las mujeres que van a tener parto por cesárea, la oxitocina (5U inyección lenta IV) debe ser utilizada para promover la contracción uterina y disminuir la pérdida de sangre. Recomendación grado B
Para las mujeres con riesgo aumentado de hemorragia, es posible que la combinación de medidas preventivas sea superior a solo Oxitocina para prevenir la HPP. Punto de buena práctica clínica
Los médicos deben considerar el uso de ácido tranexámico IV (0,5-1,0g), junto con oxitocina, durante la cesárea para reducir la pérdida de sangre en las mujeres con riesgo aumentado de HPP. Recomendación grado A

 

 

Manejo de la HPP Nivel de Recomendación
Los médicos deben ser conscientes que la estimación visual de la pérdida de sangre periparto no es precisa y los signos y síntomas clínicos deben ser incluidos en la valoración de la HPP.  Recomendación grado C
La comunicación con el paciente y su pareja es importante, se debe brindar información clara sobre lo que está sucediendo. Punto de buena práctica clínica
Se debe informar al equipo de trabajo en caso de que la mujer presente una HPP menor (pérdida de sangre de 500-1000ml) sin choque clínico. Punto de buena práctica clínica
Un equipo multidisciplinario con miembros sénior debe ser llamado para atender las mujeres con HPP mayor (pérdida de sangre >1000ml), con sangrado en curso o choque clínico. Punto de buena práctica clínica
Medidas para el manejo de la HPP menor Punto de buena práctica clínica
Acceso intravenoso (calibre 14)
Toma de muestra de sangre urgente (20ml) para: grupo sanguíneo y tamizaje, hemograma, perfil de coagulación incluyendo fibrinógeno
Registro de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial cada 15 minutos
Iniciar la infusión de cristaloides calientes
Protocolo completo para el manejo de la HPP mayor Punto de buena práctica clínica
Evaluación de la vía área y de la respiración
Evaluación de la circulación
Posicionar al paciente en decúbito supino
Mantener a la paciente caliente con las medidas apropiadas
Transfundir sangre tan pronto como sea posible, si lo requiere clínicamente
Hasta que la sangre esté disponible, infundir hasta 3,5L de líquidos calientes, inicialmente 2L de cristaloides isotónicos calientes. La resucitación con líquidos puede continuar con cristaloides isotónicos o coloides (gelatina succinilada).
El mejor equipo disponible debe ser utilizado para lograr un calentamiento rápido de los líquidos a infundir
No se deben utilizar filtros sanguíneos especiales debido a que enlentecen las infusiones
Transfusión de sangre
El inicio de la transfusión de sangre debe estar basado en la valoración clínica y hematológica. Punto de buena práctica clínica
Los protocolos de la hemorragia obstétrica mayor deben incluir la provisión de sangre de emergencia con la transfusión inmediata de unidades del grupo O, Rhesus D (RhD) negativo y unidades K-negativo, con un cambio al grupo específico tan rápido como sea posible. Recomendación grado D
El rescate de células sanguíneas intraoperatorio debe ser considerado para su uso de emergencia en caso de HPP asociada con cesárea y parto vaginal. Recomendación grado D
Transfusión de plasma fresco congelado (FFP)
Si no se cuenta con los resultados de laboratorio sobre la hemostasia y el sangrado continúa, entonces, luego de 4 unidades de glóbulos rojos, el FFP puede ser infundido a una dosis de 12-15ml/kg hasta conocer los resultados de las pruebas hemostáticas. Recomendación grado D
Si no se encuentran disponibles las pruebas hemostáticas, se puede considerar la infusión temprana de FFP en aquellas condiciones en las que se sospeche coagulopatía, como abruptio de placenta o embolismo de líquido amniótico, o en casos en que haya habido un retraso en  la detección de la HPP. Punto de buena práctica clínica
En casos en que los valores de PT/PTT sean más de 1,5 veces del valor normal y la hemorragia continúe, volúmenes de FPP de >15ml/kg son usualmente necesarios para corregir la coagulopatía. Recomendación grado D
Fibrinógeno
Se debe mantener un nivel de fibrinógeno plasmático >2g/L durante la HPP en curso. Recomendación grado C
El crioprecipitado debe ser utilizado para la reposición del fibrinógeno. Recomendación grado D
Transfusión de plaquetas
Durante la HPP, las plaquetas deben ser transfundidas cuando el conteo plaquetario sea menor a 75 x 109/L, teniendo en cuenta la monitorización por laboratorio. Recomendación grado C
Medicamentos antifibrinolíticos
Se debe considerar el uso de ácido tranexámico en el manejo de la HPP. Recomendación grado B

 

Protocolo para la evaluación y monitorización de la HPP mayor (pérdida de sangre >1000ml), que continúa con hemorragia o choque clínico: Nivel de Recomendación
Venopunción inmediata (20ml) para: pruebas cruzadas (4 unidades mínimo); hemograma completo; perfil de coagulación, incluyendo fibrinógeno; pruebas de función renal y hepática. Recomendación

grado C

Monitorizar la temperatura cada 15 minutos Recomendación

grado C

Registro continuo del pulso, tensión arterial y frecuencia respiratoria (utilizando oxímetro, electrocardiograma y registro automatizado de la tensión arterial) Recomendación

grado C

Sonda Foley para monitorizar gasto urinario Recomendación

grado C

Dos accesos venosos periféricos, calibre 14 Recomendación

grado C

Considerar la monitorización por línea arterial Recomendación

grado C

Considerar la transferencia a una unidad de cuidados intensivos una vez el sangrado esté controlado Recomendación

grado C

Registrar los parámetros del escala MEOWS (siglas en ingles para, puntaje modificado para alerta obsetrica temprana, “modified early obstetric warning score”) y  actuar acorde a los resultados anormales Recomendación

grado C

Documentar el balance de líquidos, de sangre, de productos sanguíneos y de los procedimientos. Recomendación

grado C

Detención del Sangrado
Los médicos deben estar preparados para utilizar una combinación de medidas farmacológicas, mecánicas y quirúrgicas para detener la HPP. Estos métodos deben estar dirigidos a tratar el factor causal. Recomendación

grado C

En caso de atonía uterina, se deben tomar medidas mecánicas y farmacológicas hasta detener el sangrado. Punto de buena práctica clínica
Cuando las medidas farmacológicas no logren detener la hemorragia, las intervenciones quirúrgicas deben ser realizadas más temprano que tarde. Recomendación

grado D

El taponamiento con balón intrauterino es apropiado como primera línea de intervención “quirúrgica” para la mayoría de mujeres con atonía uterina. Recomendación

grado C

Las intervenciones quirúrgicas conservadoras pueden ser intentadas como segunda línea, dependiendo de las circunstancias clínicas y la experticia disponible. Recomendación

grado C

Es importante recurrir a la histerectomía más temprano que tarde, especialmente en casos de placenta accreta o ruptura uterina. Recomendación

grado C

Idealmente y cuando sea posible, un segundo especialista con experiencia debe ser involucrado en la toma de la decisión para realizar la histerectomía. Punto de buena práctica clínica