Embarazo Gemelar Monocoriónico

Guía de práctica clínica sobre el “Tratamiento del Embarazo Gemelar Monocoriónico”, publicado por Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, en Noviembre de 2016.

El embarazo monocoriónico es un embarazo múltiple (el embarazo gemelar más común) en el cual los bebés son dependientes de una sola placenta compartida. El propósito de esta guía es evaluar y proveer recomendaciones sobre la mejor práctica clínica en el manejo de los problemas asociados a la placentación monocoriónica y sus efectos en múltiples embarazos.

 

Recomendaciones Destacadas:

 

Diagnóstico del embarazo gemelar monocoriónico

  • Se le debe ofrecer a todas las mujeres con embarazo gemelar una valoración por ultrasonido (US) entre las semanas 11-13 de gestación para valorar la viabilidad fetal, edad gestacional y corionicidad, y excluir malformaciones congénitas mayores. (Recomendación B).
  • La corionicidad debe ser determinaba en el momento en el que el embarazo gemelar es detectado por US, basado en el número de masas placentarias, apariencia de la unión de la membrana a la placenta y en el grosor de la membrana. Esta valoración puede ser realizada antes de la semana 14 de gestación. (Recomendación D).
  • En la historia clínica, se debe tener registro fotográfico de la apariencia en el US de la unión de la membrana a la placenta, así como una copia electrónica. (Punto de buena práctica clínica).
  • En el US, los fetos de embarazos gemelares deben ser nombrados por nomenclatura (superior e inferior, o izquierdo y derecho) y esto debe registrarse claramente en la historia clínica para así ser consistente durante todo el embarazo. (Recomendación C).

Desenlace del embarazo gemelar monocoriónico

  • Los médicos y las pacientes deben ser conscientes de que los embarazos gemelares monocoriónicos tienen mayores tasas de pérdidas fetales que los embarazos gemelares dicoriónicos, sobretodo en el segundo trimestre, y puede haber un riesgo aumentado de morbilidad asociada al neurodesarrollo. Esto debe formar parte de la consejería parental. (Punto de buena práctica clínica).

Momento óptimo para tamizaje de anormalidades cromosómicas, anormalidades estructurales y otras complicaciones fetales de los embarazos gemelares monocoriónicos

  • A las mujeres con gemelos monocoriónicos que desean tamizaje sobre aneuploidía se les debe ofrecer medidas de translucencia nucal junto con marcadores séricos del primer trimestre (test combinado) entre las semanas 11-13 de gestación (longitud cefalocaudal 45-94 mm). (Recomendación C).
  • En aquellas que “pierdan” o tengan un tamizaje no exitoso de aneuploidía en el primer trimestre, se les debe ofrecer un tamizaje en el segundo trimestre con un test cuádruple. (Recomendación D).
  • Todos los gemelos monocoriónicos deben tener un US detallado de rutina entre las semanas 18-20 de gestación lo cual incluye visualizaciones extendidas de la anatomía cardiaca fetal. (Recomendación C).
  • Se debe realizar control con US cada 2 semanas en embarazos no complicados desde la semana 16 hasta el parto. (Recomendación D).
  • Desde la semana 16 de gestación, se debe utilizar la biometría fetal para calcular el peso fetal estimado (PFE) y la diferencia entre el PFE calculado y documentado. En la medida que el riesgo de restricción selectiva del crecimiento (sGR) se extiende hasta el parto, esto debería realizarse cada 2 semanas hasta el parto. (Recomendación D).
  • No se debe ofrecer tamizaje por medio de medidas de translucencia nucal en el primer trimestre para el síndrome de transfusión gemelo-gemelo. (Recomendación C).
  • En las valoraciones a partir de la semana 20 de gestación (en intervalos de 2 semanas), se debe calcular la discordancia del PFE utilizando dos o más parámetros. Para eso se usa la fórmula: ([PFE del feto más grande – PFE del feto más pequeño]/PFE del feto más grande) x 100. (Recomendación C).
  • Una discordancia del PFE de más del 20% se asocia con aumento en el riesgo perinatal. Dichos embarazos deben ser remitidos para valoración y manejo en unidades de medicina fetal con experiencia reconocida. (Recomendación B).

Manejo de patologías complejas asociadas al embarazo gemelar monocoriónico

  • En el momento del diagnóstico, el síndrome de transfusión gemelo-gemelo debe ser estadificado utilizando el sistema Quintero. Adicionalmente, se deben medir las velocidades Doppler de la arteria umbilical, pico de la velocidad sistólica de la arteria cerebral media fetal (MCA PVC) y del ductus venoso. (Recomendación D).
  • El síndrome de transfusión gemelo-gemelo debe ser manejo en conjunto con centros de medicina fetal con un especialista experto. (Punto de buena práctica clínica).
  • El síndrome de transfusión gemelo-gemelo que se presenta antes de la semana 26 de gestación debe ser tratado con ablación láser fetoscópica en vez de amnioreducción o septostomía. (Recomendación A).
  • El parto de embarazos gemelares monocoriónicos con complicación previa con el síndrome de transfusión gemelo-gemelo, que fueron tratados, debe ser entre la semana 34-36 de gestación. (Recomendación D).
  • En casos de gemelos monocoriónicos con restricción selectiva del crecimiento de inicio temprano, en asociación con una velocidad lenta de crecimiento fetal y anormalidades en las valoraciones de la arteria umbilical por Doppler, la reducción selectiva puede ser considerada como una opción. (Recomendación C).
  • Se debe tener en cuenta que los embarazos monocoriónicos no complicados con el síndrome de transfusión gemelo-gemelo, restricción selectiva del crecimiento o secuencia anemia policitemia, todavía tienen riesgo de muerte fetal y anormalidades neurológicas. (Recomendación D).
  • Luego de una muerte fetal en un embarazo monocoriónico, los médicos deben estar atentos de que los riesgos de que el otro gemelo sobreviva a la muerte o a las anormalidades neurológicas es del 15% y 26%, respectivamente. (Recomendación B).
  • La resonancia magnética fetal de cerebro puede ser realizada a las 4 semanas luego de la muerte del gemelo para detectar morbilidad neurológica, la cual debe ser usada para determinar el tratamiento. (Recomendación D).
  • La anemia fetal debe ser valorada por medio de Doppler para medir MCA PSV fetal, luego de una muerte gemelar intrauterina. (Recomendación D).

Momento del parto de embarazos no complicados

  • Se debe discutir con las mujeres con embarazo gemelar monocoriónico el momento del parto y ofrecer el parto electivo desde la semana 36 de gestación con la administración de corticoides antenatales, a no ser que haya una indicación de parto antes de ese tiempo. (Recomendación C).
  • Es importante intentar el parto vaginal para gemelos monocoriónicos diamnióticos a no ser que haya otra indicación clínica para cesárea. (Recomendación A).
  • Los gemelos monocoriónicos monoamnióticos tienen un riesgo aumentado de muerte y deben tener parto por cesárea entre la semana 32-34 de gestación. (Recomendación D).