Embarazo Ectópico

Guía de práctica clínica sobre el “Diagnóstico y Manejo del Embarazo Ectópico”, publicada por Royal College of Obstetricians & Gynaecologists en Noviembre de 2016.

El embarazo ectópico es aquel embarazo que se implanta fuera de la cavidad endometrial. Se calcula que en el Reino Unido tiene una incidencia de 11 por cada 1000 embarazos. Solo del 2 al 3% de las mujeres con embarazo ectópico consultan a unidades de embarazo temprano, y existe una alta mortalidad por esta causa. Debido a esto, la siguiente guía da recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de los diferentes tipos de embarazo ectópico.

 

Recomendaciones Destacadas:

 

Diagnóstico del embarazo Ectópico

 

1. Embarazo Ectópico Túbárico:

      • El ultrasonido transvaginal es la herramienta diagnóstica de elección para el embarazo ectópico tubárico (Recomendación B).
      • Los embarazos ectópicos tubáricos deben ser identificados como positivos, al visualizar una masa anexial que se mueva separadamente al ovario. (Recomendación D).
      • Los niveles séricos de progesterona no son útiles para predecir un embarazo ectópico (Recomendación B).
      • Los niveles séricos de β-hCG son útiles para determinar el manejo de un embarazo ectópico visualizado por ultrasonido (Recomendación C).

2. Embarazo Ectópico Cervical

      • Los siguientes criterios de ultrasonido pueden ser usados para el diagnóstico de embarazo ectópico cervical: Un útero vacío, cérvix en formal de barril, saco gestacional presente por debajo del nivel del orificio cervical interno, ausencia del “signo deslizante” y de flujo sanguíneo alrededor del saco gestacional en el Doppler color. (Recomendación D).

3. Embarazo Intersticial:

      • Los criterios diagnósticos de ultrasonido para el embarazo intersticial son: cavidad uterina vacía, productos de concepción/saco gestacional localizado lateralmente en la parte intersticial (intramural) de la trompa y rodeado por menos de 5mm de miometrio en todos los planos imagenológicos, y presencia del signo “línea intersticial”. (Recomendación D).
      • Una RMN complementaria puede ayudar al diagnóstico. (Recomendación D).
      • Se debe realizar una medición de β-hCG al diagnóstico para ayudar con el tratamiento. En algunos casos, se puede repetir a las 48 horas para decidir tratamientos adicionales. (Punto de buena práctica clínica).

4. Embarazo Cornual

      • Criterios diagnósticos de ultrasonido: visualización de una sola porción intersticial de la trompa de Falopio en el cuerpo uterino principal, saco gestacional/productos de concepción móviles y separados del útero y completamente rodeados por miometrio, y un pedículo vascular uniendo el saco gestacional al útero unicorne.
      • Se debe realizar una medición de β-hCG al diagnóstico para ayudar con el tratamiento. En algunos casos, se puede repetir a las 48 horas para decidir tratamientos adicionales. (Punto de buena práctica clínica).

5. Embarazo Ovárico:

      • No hay consenso sobre los criterios diagnósticos de ultrasonido para el embarazo ectópico ovárico. (Recomendación D).
      • Se debe realizar una medición de β-hCG al diagnóstico para ayudar con el tratamiento. En algunos casos, se puede repetir a las 48 horas para decidir tratamientos adicionales. (Punto de buena práctica clínica).

6. Embarazo Abdominal:

      • Los criterios de ultrasonido establecidos pueden ser usados para diagnosticar el embarazo abdominal (Recomendación D).
      • La RMN puede ser una herramienta diagnóstica adicional útil en los embarazos abdominales avanzados y puede ayudar a determinar el abordaje quirúrgico (Recomendación D).
      • Un alto índice de sospecha se basa en niveles elevados de β-hCG junto con hallazgos en el ultrasonido (Recomendación D).

7. Embarazo Heterotópico:

      • Se puede diagnosticar cuando los hallazgos en el ultrasonido demuestren un embarazo intrauterino y un embarazo ectópico coexistente. (Recomendación D).
      • Los niveles de β-hCG tienen un valor limitado en el diagnóstico del embarazo heterotópico.

 

Opciones de Tratamiento:

 

1. Embarazo Ectópico Túbárico:

      • Se prefiere el abordaje quirúrgico por laparoscopia que el abierto. (Recomendación A).
      • En presencia de una trompa de Falopio contralateral sana, se debe realizar salpingectomía en preferencia a la salpingotomía. (Recomendación B).
      • Se debe considerar la salpingotomía en mujeres con antecedente de factores que reducen la fertilidad como embarazo ectópico previo, daño tubárico contralateral, cirugía abdominal previa, enfermedad pélvica inflamatoria previa. (Recomendación C).
      • El metotrexate sistémico debe ser ofrecido a las mujeres adecuadas con embarazo ectópico tubárico. No se debe dar nunca en la primera consulta, a no ser que el diagnóstico de embrazo ectópico sea absolutamente claro y se haya excluido un embarazo intrauterino viable. (Recomendación B).
      • El tratamiento expectante es una opción para mujeres clínicamente estables con un diagnóstico por ultrasonido de embarazo ectópico y niveles de β-hCG en descenso e inicial menor a 1500IU/L. (Recomendación B).

2. Embarazo Ectópico Cervical

      • Se debe considerar el tratamiento médico con metotrexate en el embarazo cervical. (Recomendación D).
      • El tratamiento quirúrgico está asociado con mayores tasas de fracaso y debe reservarse para mujeres con sangrado que amenace la vida. (Recomendación D).

3. Embarazo Intersticial:

      • El tratamiento no quirúrgico es una opción aceptable para el embarazo intersticial estable. (Recomendación D).
      • El manejo expectante se debe considerar en mujeres con niveles de β-hCG bajos o en disminución considerable, en quienes adicionar metotrexate no va mejorar el desenlace. (Recomendación D).
      • El tratamiento farmacológico con metotrexate ha demostrado ser efectivo; sin embargo, no hay suficiente evidencia para recomendar un abordaje local o sistémico. (Recomendación D).
      • El tratamiento quirúrgico de resección cornual o salpingotomía por laparoscopia es una opción efectiva. (Recomendación D).

4. Embarazo Cornual

      • Los embarazos cornuales deben ser manejados con escisión del cuerno rudimentario vía laparoscopia o laparotomía. (Recomendación D).

5. Embarazo Ovárico:

      • Se prefiere el tratamiento quirúrgico definitivo si la laparoscopia es necesaria para el diagnóstico del embarazo ectópico ovárico. (Recomendación D).
      • El metotrexate sistémico puede ser usado como tratamiento cuando el riesgo de cirugía es alto, o cuando hay presencia postoperatoria de trofoblasto residual persistente o niveles de β-hCG persistentemente elevados. (Recomendación D).

6. Embarazo Abdominal:

      • La remoción laparoscópica es una opción para el tratamiento del embarazo abdominal temprano. (Recomendación D). Posibles tratamientos alternativos son el metotrexate sistémico con fetocidio guiado por ultrasonido. (Recomendación D).
      • El embarazo abdominal avanzado debe ser manejado por laparotomía (Recomendación D).

7. Embarazo Heterotópico:

      • El embarazo intrauterino debe ser considerado en el plan de manejo (Recomendación B).
      • El metotrexate debe ser considerado solamente cuando el embarazo intrauterino es no viable o cuando la mujer no desea continuar con el embarazo. (Recomendación D).
      • La inyección local de cloruro de potasio o glucosa hiperosmolar con aspiración de los contenidos del saco gestacional son una opción para mujeres clínicamente estables. (Recomendación D).
      • La remoción quirúrgica del embarazo ectópico es el método de elección para mujeres hemodinámicamente inestables y también es una opción en las hemodinámicamente estables. (Recomendación D).
      • El tratamiento expectante es una opción de tratamiento cuando los hallazgos en el ultrasonido son de un embarazo no viable. (Recomendación D).
      • Se debe ofrecer profilaxis anti-D, por protocolo nacional, a todas las mujeres RhD-negativo que hayan tenido una remoción quirúrgica de embarazo ectópico, o cuando el sangrado sea repetitivo, abundante o asociado a dolor abdominal. (Recomendación D).