Diagnóstico y Manejo Antenatal de la Infección del Citomegalovirus

Revisión sobre el “Diagnóstico y Manejo Antenatal de la Infección del CMV”, publicada por la Sociedad Americana de Medicina Materno Fetal, en Junio de 2016.

 

El citomegalovirus (CMV) es la infección viral perinatal más común que se asocia con secuelas neonatales y en la niñez. El propósito de este artículo es realizar una revisión sobre el diagnóstico primario materno y fetal de la infección de CMV y determinar la necesidad de tratamiento antenatal.

Puntos Destacados:
  • El CMV es la infección fetal más común y es la principal causa no genética de sordera congénita.
  • Los desenlaces de la infección fetal varían desde una infección asintomática hasta una con gran discapacidad y muerte.
  • Se estima una prevalencia al nacer de 0,48 – 1,3% en EEUU, de 0,54% en Holanda y de 1,08% en Brasil.
  • La prevalencia de una exposición previa en mujeres en edad fértil varía de acuerdo a la región y al estatus socioeconómico; se encuentra en el rango entre el 40-83%.

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  • La infección primaria del CMV hace referencia a la primera exposición al virus, la cual es preocupante cuando ocurre durante el embarazo.
  • La probabilidad de infección congénita es más alta luego de la infección materna primaria y se ha reportado en 30-50% y hasta 70%.
  • Las mujeres con una infección primaria de CMV en el embarazo tienen un 30-50% de riesgo de infección congénita en donde la severidad de la infección varía notablemente.
  • El riesgo de infección primaria aumenta proporcionalmente con la edad gestacional, siendo del 30% en el primer trimestre y de 40-70% en el tercer trimestre. Sin embargo, la severidad de la enfermedad es inversamente proporcional a la edad gestacional.
  • Dentro de los síntomas que presentan los niños de las madres con infección primaria se encuentran: ictericia, rash con petequias, hepatoesplenomegalia, y muerte. Las posibles secuelas incluyen pérdida sensorineural de la audición, déficit cognitivo con coeficiente intelectual <70, corioretinitis, convulsiones y muerte.
  • La infección materna primaria de CMV se sospecha luego de hallazgos en la ecografía como lo es un intestino fetal ecogénico, ventriculomegalia y calcificaciones cerebrales, y restricción del crecimiento fetal (tabla).

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  • La evaluación tradicional de la infección materna primaria de CMV es la presencia de anticuerpos IgM, lo cual indica infección aguda. Sin embargo, hay una alta tasa de falsos positivos, especialmente en las pruebas realizadas por aquellos laboratorios que no son de referencia. La IgM puede estar presente en infecciones no primarias, que se asocian con un menor riesgo de infección congénita. También, la IgM puede permanecer elevada durante varios meses luego de la infección primaria. Debido a lo anterior, la presencia de IgM por sí sola no debería ser utilizada como diagnóstico.
  • El test de avidez de la IgG es una herramienta que puede detectar mejor la infección primaria por CMV. Se puede detectar anticuerpos de avidez baja a moderada en las semanas 16-18 luego de la infección primaria. De esta manera, la presencia de IgG de baja avidez en combinación con anticuerpos IgM positivos es indicativo de infección dentro de los últimos 3 meses, lo que permite un diagnóstico más acertado de la ocurrencia de infección primaria durante o poco antes del embarazo.
  • Para mujeres con sospecha de infección primaria por CMV durante el embarazo, se recomienda que el diagnóstico debe ser con la seroconversión de IgG o IgM de CMV positivo, IgG positiva, e IgG de baja avidez positivo. (Recomendación 1B).
  • En el contexto de una infección materna primaria documentada pero sin la confirmación de infección fetal, el riesgo de secuelas fetales severas es de aproximadamente 3% y el riesgo de desenlaces adversos cerca del 8%. Basado solo en la serología, hay un chance de >90% de un buen desenlace libre de secuelas.
  • La amniocentesis es la mejor opción como herramienta diagnóstica prenatal para detectar infección congénita fetal por CMV, realizada > 21 semanas de gestación y > 6 semanas desde la infección materna. (Recomendación 1C).
  • Las imágenes de ultrasonido no diagnostican la infección fetal.
  • No se recomienda el tamizaje de rutina para todas la mujeres embarazadas para evidenciar infección primaria por CMV. (Recomendación 1B).
  • No se recomienda el tratamiento antenatal con ganciclovir o valaviclovir; se recomienda que cualquier terapia antenatal, ya sea con antivirales o globulina hiperinmune de CMV, debe ser ofrecida solo como parte de un protocolo de investigación. (Punto de buena práctica).