Cirugía robótica en ginecología

El presente resumen de la revisión sistemática de estudios aleatorizados, observacionales, tanto retrospectivos como prospectivos, compara la cirugía robótica con la cirugía laparoscópica, abdominal y vaginal en el tratamiento de patologías ginecológicas benignas y malignas. El estudio concluye que la cirugía robótica se relacionó consistentemente con menores tiempos post-operatorios y una menor pérdida estimada de sangre. Los tiempos quirúrgicos tuvieron gran variabilidad aparentemente asociada a la falta de experticia de los médicos en el uso de cirugía robótica. 

 

Introducción:

 

Desde 1983, cuando fue introducido “Arthrobot” en Canadá, la cirugía robótica ha presentado importantes avances (ver figura 1). Para el año 2013 se habían realizado más de 1.8 millones de cirugías robóticas de todo tipo en el mundo. Se han utilizado en ginecología para indicaciones benignas, como el tratamiento de fibromas, endometriosis, prolapso pélvico y quistes ováricos o para enfermedades malignas como cáncer de endometrio, cáncer de cérvix o cáncer de ovario. Así como, ha sido coadyuvante en la realización de histerectomías, salpinguectomías, ooforectomías, miomectomías y biopsias de ganglios linfáticos.
Se ha realizado un resumen del artículo de revisión sobre el tema publicado en el Rambam Maimonides Medical Journal, donde se compara la cirugía robótica con la cirugía laparoscópica, abdominal y vaginal en el tratamiento de patologías ginecológicas benignas y malignas. También se expone la evaluación de los tiempos del procedimiento quirúrgico, las complicaciones y la recuperación asociadas a las técnicas quirúrgicas.

 

Cronología del uso de robots en cirugía

 

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Ventajas y desventajas netamente quirúrgicas de las cirugías robóticas

 

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Cirugías robóticas en indicaciones benignas:

 

Miomectomía:

Los estudios analizados de más de 2.027 pacientes demostraron que el uso de la cirugía robótica (CR) presentó mejoras significativas en cuanto al sangrado y al tiempo de recuperación frente a la cirugía abierta.

 

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La miomectomía robótica demostró superioridad en comparación con la miomectomía laparoscópica y la miomectomía abierta en términos de tasas de morbilidad, resultados estéticos, adherencias, recuperación, accesibilidad quirúrgica y la calidad de las suturas. La miomectomía robótica tiene el mismo efecto sobre la fertilidad en comparación con la miomectomía abierta y la laparoscópica.

 

Histerectomía:

La histerectomía robótica fue evaluada en cuatro diferentes estudios. A continuación se presentan los resultados, en términos generales la histerectomía robótica tuvo menor riesgo de complicaciones, menor tiempo de hospitalización y el tiempo quirúrgico fue similar en un estudio y ligeramente mayor en otro.

 

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Sacrocolpopexia (SXC):

En general las pacientes reportaron tener menor dolor y sangrados en la CR. Sin embargo, en ambos estudios, encontraron que el abordaje robótico era el más costoso posiblemente debido a diferencias como la inclusión de la histerectomía, el tiempo de operación más prolongado y el mayor costo de los instrumentos desechables. A continuación observe las principales diferencias.

 

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Endometriosis:

En el tratamiento de la endometriosis no hay mayores estudios que comparen la CR frente a la CL. En ellos no se encontró diferencias significativas en términos de sangrado, tasa de complicaciones, y tiempo de hospitalización posquirúrgica.
Sin embargo, los costos y los tiempos quirúrgicos fueron mayores en la CR. Por lo tanto, los beneficios de la cirugía robótica sobre la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la endometriosis en etapa avanzada siguen siendo inciertos.

 

Cirugías robóticas en indicaciones malignas:

 

Cáncer Endometrial:

En el tratamiento del cáncer de endometrio se revisaron 14 estudios, encontrando en general que la hospitalización posquirúrgica se redujo en el caso de la CR frente a la CL. Los tiempos quirúrgicos fueron más cortos, en el caso de la histerectomía sola, para CR.

En el grupo de CL se requirió en 5 casos realizar CA. Las complicaciones post-operatorias fueron más frecuentes en los pacientes con CR que en las pacientes tratadas con CL 11:5.

Los autores concluyen que la CR es una alternativa segura y efectiva en el tratamiento del cáncer de endometrio.

En cuanto a la CA para el tratamiento del cáncer de endometrio, 11 estudios la compararon con la CR. Nuevamente se encontró que la CR tiene menor número de complicaciones, tiempo posquirúrgico y menor sangrado. Sin embargo, resulta más costosa.

 

Cáncer Cervical:

Se analizaron 7 estudios comparativos para el uso de la CL contra la CR en el tratamiento del cáncer cervical. En varios de ellos se encontró que ambos enfoques mostraron tiempos quirúrgicos similares, al igual que tiempos de hospitalización posquirúrgicos y el número total de ganglios recuperados. En cuanto al pronóstico, la sobrevida a 3 años de pacientes sometidas a histerectomía radical no mostró diferencias entre la CA, CL y CR.

Por otro lado, otros estudios demostraron que la CR presenta tiempos quirúrgicos más prolongados, pero menor sangrado, y una duración de hospitalización postquirúrgica de 1 a 3.7 días frente a 2.8 a 5 días para la CA.

 

Cáncer de Ovario:

En el tratamiento del cáncer de ovario, solo se reporta un estudio que demostró resultados similares entre la CR y la CL. Lo anterior en cuanto al número de ganglios recuperados, la pérdida de sangre y complicaciones. Sin embargo, los tiempos quirúrgicos fueron más cortos en las pacientes sometidas a CR.

 

Conclusiones:

 

En la mayoría de las indicaciones benignas, el abordaje robótico no es inferior ni superior al abordaje laparoscópico, pero sistemáticamente resulta ser superior al abordaje abierto.

En la mayoría de las indicaciones malignas, los resultados son similares, entre la cirugía abierta, laparoscópica y asistida por robot.

La cirugía robótica fue muy superior a los abordajes tanto abdominales como laparoscópicos con respecto a la pérdida de sangre estimada como a la duración de la hospitalización posquirúrgica.

La curva de aprendizaje descrita en los estudios revisados apunta a que se requieren entre 20 y 30 cirugías para comenzar a dominar la técnica robótica. En la experiencia de los investigadores, la experiencia previa en cirugía laparoscópica es una ventaja relativa antes de embarcarse en la aventura de la cirugía robótica. La experiencia previa en juegos (videojuego) también puede ser una ventaja relativa en este contexto.

Referencia:

Rambam Maimonides Medical Journal, April 2017, Volume 8, Issue 2, e0019.