Bienvenida e Introducción del Autor
HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

Roger González Cortez

El tema de la historia clínica no deja de ser un tema del que se podría realmente escribir un libro. No solo es un documento legal, sino que muchos médicos así no lo perciben, sino que tampoco entienden que es del paciente, mucho menos que debe ser legible, y ni hablar de ser correcta o bien guardada y no extraviada.

Las anotaciones de los profesionales médicos hacen que la historia clínica no sea solo una tarea administrativa sino de índole profesional debiendo ser realizadas con precisión, rigor y minucia, dado que de ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente, que visitado en su hospitalización (si es el caso)  por diversos profesionales, adecuan su tarea a la evolución alli consignada. Por lo que un error o una omisión puede derivar en consecuencias graves y hasta fatales.

Para definirla se debe decir que  ess el documento donde se recoge el conjunto de datos e informaciones en relación con el estado de  salud/enfermedad   de la    paciente,   obtenidos   a   través   de   la   entrevista   ,   la   exploración   física   y complementaria  y  de  todos  aquellos  procedimientos  realizados  en  la  asistencia  medica de la mujer.

Se pueden describir como pilares fundamentales de la historia clínica:

  1. Marca el comienzo de la relación con el paciente con el consiguiente compromiso ético
  2. La historia clínica y la exploración física constituyen el núcleo central del  diagnóstico y tratamiento.

La historia clínica es el documento médico por excelencia. Gran cantidad del tiempo de quien se educa en las  facultades de medicina transcurre alrededor del diseño  de una buena historia clínica de quienes se encuentran  bajo su cuidado.  Las implicaciones de este documento son de todo tipo,  especialmente médico-legal, en un momento en que el  ejercicio médico se ha tornado complicado, presionado  y, en muchos aspectos, verdaderamente angustioso. La elaboración de una buena historia clínica es indispensable para los médicos de cualquier nivel  jerárquico.

La palabra Ginecología proviene etimológicamente del griego antiguo y puede de acuerdo a ella, definirse como la ciencia que tiene a la mujer como objeto de su estudio, siendo una rama médica que se dedica al diagnóstico y tratamiento clínico y/o quirúrgico de patologías funcionales u orgánicas, relacionadas con el complejo aparato reproductor femenino: trastornos menstruales, ovarios poliquísticos, fibromas, prolapsos, endometriosis, tumores mamarios, infertilidad, trastornos relacionados con la menopausia, etcétera.

Quienes decidimos dedicarnos a esta rama del saber médico, debemos contemplar dentro de nuestro objeto de estudio a la mujer, ese ser humano capaz de dar vida gracias a la disposición de un aparato reproductor cuya función es influenciada por múltiples elementos endocrino metabólicos que pueden inducir su mal funcionamiento. Además es asiento de múltiples enfermedades infecciosas y/o neoplásicas que pueden ser tan graves conduciendo a una incapacidad permanente o la muerte.

Es responsabilidad del Ginecólogo y quienes se inicien en esta rama , adquirir las competencias necesarias para realizar una excelente historia médica ginecológica, para así garantizar la posibilidad de un diagnóstico certero y conducir a la paciente hacia el mejor tratamiento y la recuperación de la salud, y no es solo recuperar la salud, pues el ginecólogo tiene en sus manos, con el uso del examen físico la posibilidad de realizar la pesquisa de los tres canceres ginecológicos de mayor frecuencia como es el de cuello uterino, mamas y ovarios.

Les invito a la revisión del módulo, contemplando la información aquí arrojada como un abreboca para profundizar luego en el estudio particular de cada uno de los temas tratados