Adenomiosis y fertilidad

Resumen del artículo sobre “El Impacto de la Adenomiosis en la fertilidad de la mujer” publicado por la Revista Obstetrical and Gynecological Survey, en el año 2016.

El diagnóstico de adenomiosis se ha incrementado en las mujeres con infertilidad desde que la maternidad se ha postergado al final de los 30 años o al inicio de los 40 años. En este resumen se revisan los puntos principales del artículo que incluyen el diagnóstico, la correlación entre adenomiosis y fertilidad y su abordaje terapéutico incluyendo técnicas de reproducción asistida.

 

Introducción: 

 

La adenomiosis es un desorden benigno del útero caracterizado por la presencia de glándulas endometriales heterotópicas y estroma en el miometrio, acompañado de fibrosis reactiva alrededor de las células musculares lisas del miometrio.|

La hipótesis actual sugiere que la adenomiosis se origina de la invaginación de la capa basalis del endometrio en el miometrio, mientras que otra teoría sugiere que esta invaginación de la basalis se produce a lo largo del sistema linfático intramiometrial.

Epidemiología

La adenomiosis se presenta en el:

  • 20% de los casos en mujeres menores de 40 años
  • 80% de los casos en mujeres entre 40 y 50 años

 

Esta enfermedad puede ser:

  • 1/3 de los casos asintomática
  • 2/3 restantes puede manifestarse con:
    • Menorragia (50%)
    • Dismenorrea (30%)
    • Metrorragia y dispareunia (20%)

 

Factores de riesgo:

  • Alto número de nacimientos
  • Aborto espontáneo o inducido
  • Hiperplasia endometrial
  • Endometriosis
  • Tabaquismo
  • Intervenciones quirúrgicas (cesárea y curetaje)
  • Mujeres posmenopáusicas que reciben terapia con tamoxifeno por tiempo prolongado

 

Diagnóstico

      1. Ultrasonido transabdominal:

    En él se puede observar el aumento del tamaño del útero sin hallazgos de fibroides y un engrosamiento de las paredes del miometrio anterior y posterior, sin embargo, dado que la resolución de la imagen no permite la visualización del endometrio, no es posible hacer un diagnóstico de adenomiosis o diferenciarla de un leiomioma.

      1. Ultrasonido transvaginal:

    Este examen puede considerarse como una herramienta primaria de diagnóstico, en este se evalúan:

      • La presencia de áreas heterogéneas e hipoecoicas pobremente descritas en el miometrio
      • Áreas con o sin lagunas anecoicas o quistes que varían en su tamaño
      • La presencia de estriación lineal irradiada desde el endometrio hacia el miometrio
      • Si existe una pobre definición de la zona de unión y/o
      • Un aumento del útero con engrosamiento de las paredes anterior y posterior del miometrio

 

* El diagnóstico se realiza con 3 o más hallazgos en el ultrasonido siendo los más frecuentes una zona de unión mayor o igual a 8 mm, asimetría miometrial y estriaciones hipoecoicas.

  • Resonancia magnética nuclear: La resonancia magnética nuclear también puede ser utilizada para realizar el diagnóstico de adenomiosis, siendo superior que el ultrasonido transvaginal cuando se requiere excluir la presencia de adenomiosis.

El diagnóstico de adenomiosis debe sospecharse cuando se encuentre un engrosamiento de la zona de unión entre 8 y 12mmsi se hallan otros signos como un engrosamiento relativo de la zona de unión en un área localizada, una pobre definición de los bordes de la zona de unión o focos de señal altos en las secuencias T2 o T1.

 

Evidencia clínica de la correlación entre adenomiosis e infertilidad

 

Zona de unión uterina disfuncional y resultado de fertilidad

Piver et al. han propuesto que en una evaluación con resonancia nuclear magnética un engrosamiento de la zona de unión es el mejor factor predictor negativo de fallo en la implantación, y que un incremento en el diámetro de la zona de unión esta inversamente relacionado con la tasa de implantación. Una zona de unión mayor a 7 mm se ha relacionado con un fallo en la implantación alto.

Logro de un embarazo después de la terapia médica o quirúrgica

En el tratamiento de la adenomiosis se ha planteado el uso de un análogo de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH-a), la cirugía conservadora o una terapia combinada.

La cirugía conservadora o el tratamiento combinado en las mujeres con problemas de fertilidad que tienen adenomiosis ha tenido beneficios significativos no solo en el control de los síntomas, sino que se ha incrementado la tasa de embarazo cuando ha sido comparada con el manejo con GnRH-a solo.

Efecto de la adenomiosis en el resultado reproductivo después de la cirugía de endometriosis

Landi et al. mostraron un aumento significativo de las tasas de embarazo en mujeres con endometriosis sin adenomiosis al ser comparada con las pacientes que cursaban con endometriosis y adenomiosis después de la escisión laparoscópica de endometriosis infiltrada profunda. Se ha visto una tasa de embarazo en pacientes con adenomiosis del 19%, mientras que en las pacientes que tenían endometriosis únicamente la tasa de embarazo era del 82%.

Resultado de las técnicas de reproducción asistida (FIV/ICSI) en las pacientes con adenomiosis 

La mayoría de los estudios han concluido que la adenomiosis es una causa de infertilidad, aunque se desconocen los mecanismos responsables de este efecto negativo.

Asociación con abortos tempranos

La adenomiosis reduce la implantación y el número de embriones transferidos, la tasa de embarazo y la tasa de embarazo en curso en mujeres sometidas a la fertilización in vitro. La tasa de abortos en el primer trimestre es alta en las mujeres con adenomiosis cuando se compara con pacientes sin la enfermedad, llevando a que las tasas de embarazo a término sean menores y a que se genere un efecto negativo en el resultado final de la donación de oocitos.

Mecanismos propuestos de infertilidad en los pacientes con adenomiosis

  1. Transporte uterotubal anormal
    1. Anomalías intrauterinas: Un adenomioma puede distorsionar la cavidad uterina obstruyendo el ostium de la trompa uterina e interferir con la migración del esperma y el transporte de embriones.
    2. Alteraciones en la peristalsis uterina y el transporte de esperma: el desarrollo de tejido hiperplásico muscular en las zonas afectadas por adenomiosis causa un aumento en la peristalsis uterina y un aumento en la presión intrauterina, interfiriendo con el transporte del esperma hacia la trompa uterina del lado en el que se encuentra el folículo dominante.
    3. Destrucción de la arquitectura normal del miometrio y su función: en presencia de adenomiosis la zona de unión muestra hipertrofia nuclear y celular, una forma mitocondrial y nuclear anormal, abundantes cuerpos de mielina y otras alteraciones, que pueden afectar el ciclo normal del calcio en los miocitos y ocasionar la pérdida de la contracción rítmica normal.
  2. Función endometrial alterada y receptividad
    1. Metabolismo endometrial aberrante: Se ha encontrado un incremento en la expresión de citocromo P450 y en el nivel de estrógenos en las mujeres con adenomiosis. Así mismo se ha observado un aumento en la presencia de macrófagos y la expresión de IL10 e IL6, sugestivos de una respuesta inflamatoria anormal. El incremento de la IL6 activa la expresión del receptor de estrógenos, lo que ocasiona una disminución de la secreción de la -3 integrina y altera la receptividad uterina.
    2. Alteración del entorno de estrés oxidativo uterino: un ambiente con exceso de radicales libres, por una baja concentración de óxido nítrico sintetasa, superóxido dismutasa o xantina oxidasa, puede dañar los óvulos fertilizados e interferir con el desarrollo embrionario (Foto 1).img 1

      Foto 1: Factores asociados a la implantación que se encuentran alterados en la infertilidad relacionada con adenomiosis

      *Nota construcción: Favor rediseñar y poner una lupa a la imagen para poderla ampliar

    3. Implantación deteriorada: Las moléculas de adhesión son necesarias para la interacción del embrión y el endometrio. Una disminución de la Osteopontina e Integrina 3 se ha encontrado en las pacientes con adenomiosis, lo que afectaría la implantación.
    4. Otros mecanismos involucrados son: la reducción en la expresión de los marcadores de implantación, como el factor inhibidor de la leucemia que afecta el proceso de implantación del óvulo fecundado y altera la receptividad uterina, y la expresión del gen HOXA10 esencial para el desarrollo del embrión en el útero y el crecimiento del endometrio en el ciclo menstrual.

Tratamiento de la adenomiosis 

Tratamiento hormonal

Se han propuesto como alternativas de manejo hormonal: los agonistas GnRH, progestágenos (están restringidos a aquellas pacientes que presenten una expresión anormal de los receptores de progesterona), dienogest (progestina) y levonorgestrel intrauterino (indicado en las mujeres que han cumplido su deseo de procrear).

Cirugía exploratoria y tasa de embarazo

Las técnicas quirúrgicas en su mayoría involucran la excisión del adenomioma e histeroplastia usando laparoscopia o laparotomía. Cuando la paciente experimenta síntomas severos por adenomiosis avanzada, se debe considerar la histerectomía.